Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) пора­жает примерно 1 % всего населения, пред­располагая к развитию инфекции мочевого тракта (ИМТ), т.е. пиелонефрита.

Рецидивирующий пиелонефрит может приво­дить к рубцеванию почки (рефлюксная нефропатия), гипертензии, отставанию в развитии, по­чечной недостаточности, терминальной стадии заболевания почек и у девочек, в последующем, к осложнениям течения беременности.

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение основано на том, что ПМР часто уменьшается или даже исчезает со вре­менем, а поддержание стерильности мочи сводит к минимуму риск рефлюксной нефропатии. Ме­дикаментозное лечение состоит в назначении еже­дневных доз антимикробных препаратов, таких как нитрофурантоин, триметоприм или сульфатрим, поддержании регулярного мочеиспускания и лечения дисфункций мочеиспускания. Ребенка регулярно наблюдают с повторной микционной цистоуретрографией (МЦУГ) и ультрасонографией (УЗИ) почек каждые год-полтора. Консервативное лечение продолжают до тех пор, пока ПМР не ис­чезнет или снизится настолько, что будет отсутс­твовать риск развития пиелонефрита.

Хирургическое лечение рекомендуется в основном в тех случаях, когда нет эффекта от консерватив­ного лечения, т.е. продолжается ИМТ, несмотря на антимикробную терапию, и сохраняется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не поддающийся лечению. Кроме того, хирургичес­кое лечение чаще применяется у детей с МПР IV, V степени и двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом III степени, а так­же при ПМР, сочетающемся с удвоением мочевой системы, уретероцеле, эктопией мочеточника или экстрофией мочевого пузыря.

Хирургическое лечение может быть проведено путем открытой операции, эндоскопически (суб- уретеральная инъекция и лапароскопически. Поскольку мочевой пузырь располагается у детей в брюшной полости, то операция наиболее проста в препубертатном возрасте; после пубертат­ного возраста мочевой пузырь опускается позади лонного симфиза и выделение мочеточников ста­новится более сложным. Решение об оперативном вмешательстве открытым или лапароскопическим методом должно приниматься хирургом совместно с родителями ребенка. В данной главе представлен открытый метод хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Принцип хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса за­ключается в создании правильного соотношения (от 4:1 до 5:1) между длиной подслизистого туннеля и шириной мочеточника. Интрамуральный отдел мочеточника должен быть расположен в фиксиро­ванной части мочевого пузыря. Существуют разные методы коррекции ПМР — интра-, экстравезикальные, комбинированные, но в основном исполь­зуются три метода хирургических вмешательств: транстригональная операция Коуэна (Cohen), опе­рация Политано—Лидбеттера (Politano— Leadbetter) и детрузорорафия. Первые два вмешательства про­изводятся интравезикально, детрузорорафия — экстравезикально. Преимуществом детрузорорафии является то, что при этом вмешательстве отмеча­ются минимальный спазм мочевого пузыря и ми­нимальная гематурия, связанные непосредственно с операцией, в то время как при интравезикальном доступе довольно типично появление дизурии и гематурии в течение 1—2 нед. после операции. Если мочеточник слишком широк, что не позволя­ет достичь соотношения 4:1, то можно применить модифицированный метод с моделированием мо­четочника. Благодаря достижениям в детской анес­тезиологии и послеоперационном обезболивании дети часто остаются в стационаре после этих опера­ций в течение всего 1—2 дней. Хорошие результаты лечения отмечаются в 95-98% случаев при ПМР I—IV степени и несколько менее благоприятные при V степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

При открытых оперативных вмешательствах долж­ны соблюдаться несколько важных принципов.

• Рекомендуется применение оптического увели­чения (лупы).
• Целесообразно использование тонкого каутера (Penatip).
• Тенотомические ножницы идеальны для выделе­ния тканей в течение всей операции, поскольку кончики их браншей тонкие, но не острые. Нож­ницы Medzenbaumболее широко распростране­ны, однако ими труднее разделять ткани.
• К слизистой оболочке мочевого пузыря не следует прикасаться ни тампонами, ни отсосом, так как это может способствовать возникновению зна­чительного отека слизистой, что в свою очередь затрудняет манипуляции в подслизистом слое.
• Длина подслизистого туннеля должна быть в 4—5 раз больше ширины мочеточника.
• Необходимости в стентировании мочеточника нет при обычной уретеронеоцистостомии, однако вопрос о постановке стента следует обсудить перед повторными операциями, в случае, когда предполагается моделирование мочеточника, или при значительной гипертрофии детрузора при клапанах задней уретры, нейрогенном мо­чевом пузыре или тяжелых нарушениях моче­испускания.
• Если имеется удвоение, то оба мочеточника мо­гут быть реимплантированы вместе в один тун­нель.

ТРАНСТРИГОНАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ КОУЭНА

Обрабатывают раствором бетадина живот и промеж­ность, а также меатус, поскольку во время операции может понадобиться как постановка, так и удаление катетера. До операции вводят антибиотики широ­кого спектра действия.

Вводят катетер Фолея в мочевой пузырь и напол­няют его, чтобы оттеснить брюшину кверху. Разрез Пфанненштиля производят на ширину пальца выше лонного сочленения. По бокам разрез ограничивают латеральными краями прямых мышц. Ткани рассе­кают до фасции наружной косой мышцы живота, постоянно проводя гемостаз.

Рассекают поперечно по линии кожного разреза переднюю стенку влагалища прямых мышц. Каутером с тонкоконечным игольчатым электродом (Penatip) мобилизуют лоскуты фасции прямых мышц кверху, почти до пупка. Целесообразно взять эту фасцию на прямые зажимы-москиты. Таким же путем мобилизуют нижние лоскуты фасции до лон­ного сочленения.

Разделяют прямые мышцы по средней линии зажимом Келли и каутером рассекают белую ли­нию — место срединного прикрепления прямых мышц. Тенотомными ножницами рассекают попе­речную фасцию, подходя таким образом к мочево­му пузырю. Растянутый мочевой пузырь выводят в рану, выделяя его тупым путем. Брюшину следует отвести кверху, чтобы предотвратить случайное ее повреждение.

Круглым ретрактором Денис—Брауна разводят пря­мые мышцы. Зажимами Allis берут мочевой пузырь с каждой стороны от средней линии. Детрузор рас­секают по средней линии каутером. Идеально сна­чала рассечь только мышечный слой, что позволяет каутеризировать небольшие артериальные сосуды в детрузоре. После этого слизистую оболочку, которая пролабирует в рану мочевого пузыря, рассекают тенотомными ножницами или каутером. Пузырь опорожняют, прошивают четырьмя рассасываю­щимися швами-держалками 4/0 или 3/0, а на шейку мочевого пузыря накладывают 8-образный стежок, чтобы предотвратить ее рассечение.

Круглый ретрактор Денис—Брауна ставят в пузырь. Боковые лопатки бывают двух размеров, обычно используют большие. Несколько влажных марлевых салфеток помешают в область дна моче­вого пузыря и мягкой лопаткой отводят его кверху, после чего становятся видны устья мочеточников. Зубчатый ретрактор ставят снизу. Для старших де­тей ретрактор Денис—Брауна может быть слишком маленьким, вместо него может быть использован ретрактор Balfour «детских» размеров.

В мочеточники вводят детские зонды для пи­тания 8Fили 5F, у грудных и очень маленьких де­тей можно использовать зонд 3,5F. Зонды следует провести до почки и подшить к стенке мочевого пузыря рассасывающимся швом 4/0. На трубку и шов накладывают зажим, который используют для тракции.

Выделяют мочеточник. Для этого скальпелем № 15 делают окаймляющий разрез. Слизистую оболочку снизу и медиальнее устья захватывают зубчатыми пинцетами Адсона (Аёзоп) и делают глубокий разрез в пространстве между мочеточником и слизистой. В этом слое выделяют мочеточник острым путем, открывая подлежащую мышцу детрузора.

Цвет мочеточника белесовато-перламутровый. Выделение слишком близко к мочеточнику несет в себе риск деваскуляризации, а выделение слиш­ком далеко от него в детрузоре часто приводит к значительному кровотечению. Мегауретер обычно имеет лучшее внутреннее кровоснабжение, и деваскуляризация мегауретера по время мобилиза­ции возникает редко. Чтобы войти в слой между мочеточником и детрузором, можно использовать небольшой зажим — раскрывая его, отделяют мыш­цу от мочеточника. Прикрепление мочеточника к мышце очень осторожно каутеризируют, направляя кончик каутера в сторону от мочеточника. Следует учесть при этом, что если незадолго до операции было обострение инфекции мочевого тракта, мо­четочник может быть тесно спаян с мышцей. Мо­четочник выделяют до тех пор, пока не появилась брюшина, которую отводят.

Устье мочеточника в мышце затем ушивают, чтобы предотвратить формирование дивертикула. С этой целью 3 или 4 рассасывающихся шва 3/0 наклады­вают на мышцу с каждой стороны, начиная с ниж­немедиальной и продвигаясь кверху и латерально. Ушивание не должно быть слишком плотным.

Затем создают подслизистый туннель. Слизис­тую оболочку медиальнее устья подтягивают очень деликатно. Используя тенотомные ножницы, на­правляя кончики их браншей кпереди, отсекают слизистую от подлежащего детрузора, чтобы войти в подслизистый слой. Затем тенотомные ножницы вводят в этот слой и осторожно раздвигают бранши. Раскрывать бранши следует на ширину, в 2 раза пре­вышающую диаметр мочеточника. Подслизистый туннель постепенно удлиняют. Когда достигнута длина туннеля, в 4—5 раз превышающая его ширину, кончиками бранш ножниц поднимают слизистую. Бранши слегка раскрывают и каутером рассекают слизистую. Бранши ножниц выводят через слизис­тую и раскрывают их больше.

Изогнутый зажим-москит проводят обратно через отверстие в слизистой оболочке к устью мочеточни­ка и, захватив зажимом зонд, проводят мочеточник через подслизистый туннель.

Шов, фиксирующий мочеточник на зонде, сни­мают и конец мочеточника очень осторожно слегка обрезают, удаляя любой участок, который выглядит деваскуляризированным. Если реимплантируют оба мочеточника, целесообразно их уложить в один и тот же подслизистый туннель.

Отверстию мочеточника придают слегка лопато­образную форму и, не удаляя из него зонд, подши­вают к слизистой отдельными рассасывающимися швами 5/0 или 6/0; два крайних шва по «вершинам» разреза должны захватывать и мышечный слой пу­зыря, чтобы фиксировать мочеточник. Не должно быть натяжения мочеточника. Проксимальный и дистальный краевые швы слегка подтягивают за- жимами-москитами, чтобы отчетливо увидеть новое устье мочеточника. Зонд удаляют из мочеточника и снова вводят — он должен легко проходить через подслизистый туннель. После того как мочеточник фиксирован, слизистую оболочку пузыря (на месте бывшего устья) ушивают непрерывным рассасы­вающимся швом 5/0. Уретеральный стент обычно не оставляют, за исключением случаев повторной операции или наличия выраженного отека стенки мочевого пузыря.

Если адекватный подслизистый туннель невоз­можно создать из-за отека слизистой, ее можно рас­сечь и отвести лоскут, создав «желоб», в который по­мещают мочеточник. Края слизистой в этом случае подшивают к мочеточнику, и тогда эпителий будет расти над ним, создавая подслизистый туннель.

Затем ушивают мочевой пузырь двуслойными швами: мышечный слой непрерывным швом 2/0 «внахлестку» (шов Коннеля), второй шов также не­прерывный 2/0Ламбера. Прямые мышцы ушивают отдельными швами хромированным кетгутом 3/0, фасцию прямых мышц — непрерывным швом 2/0 PGA(полигликолевая кислота) или PDS (полидиоксанон). Катетер Фолея оставляют до следующе­го дня.

При односторонней транстри тональной уретеронеоцистостомии существует 10% риск возникнове­ния после операции рефлкжсас противоположной стороны — вторичного, связанного с дестабилиза­цией противоположного мочеточника при моби­лизации рефлюксирующего. Если противополож­ный мочеточник рефлюксировал в прошлом, но не рефлюксирует к моменту операции, этот риск воз­растает до 50%. Данное осложнение можно пре­дотвратить, если делать двустороннюю уретеронеоцистостомию или с противоположной стороны производить реимплантацию мочеточника («продвижение» отверстия мочеточника). После катетеризации устья мочеточника зондом для питания на соответствующей стороне и фиксации (швом) зонда делают У-образный разрез слизистой оболочки от медиального края устья медиально к средней линии треугольника. Медиальную стенку мочеточника выделяют, отделяя ее от подлежащей мышцы детрузора. Медиальную часть разреза так­же углубляют до детрузора. Отверстие мочеточника передвигают медиально, к средней линии и фик­сируют его к слизистой и подлежащему детрузору несколькими рассасывающимися швами 5/0.

ДЕТРУЗОРОРАФИЯ

Мочеточник можно реимплантировать экстравези- кальным методом детрузорорафии. Результаты опе­рации примерно такие же, как и интравезикальных вмешательств. После односторонней детрузорора­фии пузырно-мочеточниковый рефлюкс с противоположной стороны возникает менее чем в 5% случаев. После двусторонней детру­зорорафии существует риск развития временной или даже постоянной атонии мочевого пузыря (в редких случаях, но значительной степени выраженности), требующей периодической его катетеризации. По­этому многие хирурги применяют эту операцию лишь при одностороннем рефлюксе.

Нередко бывает целесообразно произвести цис­тоскопию и ввести уретеральный катетер в моче­точник, что облегчает его поиски после того, как во время операции хирург подошел к мочевому пузырю.

Чрезвычайно важно использование во время этой операции автоматического ретрактора, кото­рый укрепляют на операционном столе и лопастями его открывают операционное поле и место впадения мочеточника в мочевой пузырь.

В начале операции в пузырь вводят катетер Фо­лея и умеренно наполняют пузырь. При двусто­роннем вмешательстве применяют разрез Пфанненштиля, как описано выше, при одностороннем может быть сделан паховый разрез длиной 5 см {модифицированный разрез Гибсона).

Латеральную стенку пузыря мобилизуют тупым методом и на мышечную его стенку накладывают рассасывающиеся тракционные швы-держалки 3/0. Они позволяют отвернуть пузырь медиально, облегчая поиск уретеровезикального соустья. При выделении мочевого пузыря может понадобить­ся частичное его опорожнение. Вводят ретрактор, чтобы отвести пузырь медиально. Если мо­четочник не виден сразу после этого, находят облитерированную пупочную артерию, лигируют ее рас­сасывающейся нитью 3/0 и рассекают. Мочеточник расположен сразу под этой артерией.

Подведя под мочеточник сосудистую держалку, выделяют его тупым путем до соединения с детрузором, называемого уретеровезикальным соустьем (УВС). Швы-держалки 3/0 накладывают дистальнее УВС.

В слой между детрузором и слизистой оболочкой мочевого пузыря вводят зажим и детрузор рассекают каутером. Очень важно, чтобы кончик каутера был направлен в сторону от слизистой. Таким же путем рассекают соединение мочеточника со слизистой пузыря по всей окружности.

Детрузор отделяют от слизистой снизу и меди­ально и рассекают каутером. Подслизистый туннель «прокладывают» кверху к устью мочеточника на протяжении нескольких сантиметров, чтобы длина туннеля в 4—5 раз превышала ширину мочеточника. Если случайно произошло повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря, отверстие ушивают от­дельными рассасывающимися швами 6/0 или 5/0. Отдельные рассасывающиеся тракционные швы накладывают с каждой стороны разреза детрузора. Мочевой пузырь опорожняют и уретеральный ка­тетер убирают.

Мочеточник должен быть фиксирован снизу, чтобы стабилизировать УВС во время наполнения мочево­го пузыря. Для этого накладывают два п-образных шва, захватывая дистально детрузор, а проксималь­но — нижний край УВС. Швы завязывают снизу.

Мочеточник укладывают в борозду, образо­вавшуюся после рассечения детрузора, который ушивают над мочеточником отдельными расса­сывающимися швами 3/0. Швы завязывают снизу.

Периодически необходимо вводить зажим спереди от интрамурального отдела мочеточника, чтобы убеждаться в том, что туннель не слишком тесен. Когда формирование туннеля завершено, накла­дывают швы между детрузором и мышечным слоем мочеточника при его входе в туннель, чтобы пре­дотвратить его выворачивание при наполнении мочевого пузыря. Через катетер Фолея опорожняют пузырь.

Операция По­литано—Лидбеттера

Эта операция представляет собой другой вариант интравезикального антирефлюксного вмешательс­тва. Она может быть также проведена как комбини­рованное интра-/экстравезикальное вмешательство. Операция заключается в создании нового отверстия мочеточника в более высоком положении и пере­мещении устья мочеточника в положение, близкое к естественному.

Пузырь вскрывают и мочеточники мобилизу­ют, как было описано выше. В устье с медиальной стороны вводят ретрактор (венозный или неболь­шой ретрактор). Большим зажимом или диссектором Китнера отделяют и отводят брюшину. Новое положение устья мочеточника должно быть в фиксированной части мочевого пузыря на несколь­ко сантиметров выше исходного положения.

На стенку мочевого пузыря надавливают снару­жи зажимом, бранши которого слегка раздвигают, и слизистую оболочку мочевого пузыря рассекают изнутри над браншами. Затем, разводя бранши, расширяют отверстие до соответствующих раз­меров.

Второй зажим проводят изнутри пузыря наружу через новое отверстие, зонд в мочеточнике захва­тывают и мочеточник проводят в мочевой пузырь. Важно, чтобы мочеточник проходил относительно прямо.

Иногда необходимо производить и экстравезикальное выделение также. В этом случае ретрак­тор Денис—Брауна убирают и наружную стенку мочевого пузыря отводят медиально. Необходимо найти облитерированную пупочную артерию, ко­торая представляет собой плотный белесоватый тяж, идущий от дна мочевого пузыря к подчревной артерии (а. Иуро§а51пса). Пупочную артерию лиги­руют рассасывающимися нитями 3/0 и рассекают. Продолжают мобилизацию мочевого пузыря. Экстравезикальное выделение облегчает формирование нового устья с минимальным риском повреждения кишечника.

После того как мочеточник переведен в моче­вой пузырь, исходное устье ушивают 3—4 расса­сывающимися швами 3/0, накладываемыми через детрузор.

Создают подслизистый туннель. Тенотомными ножницами отсекают слизистую оболочку от под­лежащего детрузора в зоне старого устья и затем создают подслизистый туннель к новому устью, осторожно раздвигая тенотомные ножницы между слизистой и детрузором. Ширина туннеля должна быть примерно в 2 раза, а длина — в 4—5 раз больше ширины мочеточника.

Когда дошли до нового устья, через туннель проводят зажим и захватывают зонд. Подслизистый туннель может быть при необходимости продлен дистально до шейки мочевого пузыря. Мочеточник «протаскивают» через туннель. Зонд удаляют и дис­тальную часть мочеточника иссекают, придавая его отверстию слегка лопатообразную форму.

Мочеточник (с зондом в нем) подшивают к сли­зистой оболочке мочевого пузыря отдельными рас­сасывающимися швами 5/0 или 6/0; последний краевой дистальный шов должен быть проведен и через мышечную стенку пузыря, чтобы фикси­ровать мочеточник в этом положении. Не должно быть натяжения мочеточника. На два краевых шва накладывают небольшие зажимы-москиты, что­бы, подтягивая за них, хорошо увидеть новое устье мочеточника. Зонд убирают и затем снова вводят в мочеточник — зонд должен свободно проходить в почку. После операции нет необходимости остав­лять зонд в мочеточнике. После фиксации мочеточ­ника слизистую пузыря ушивают непрерывным рас­сасывающимся швом 5/0. Пузырь ушивают так же, как описано выше.

Процент успешных вмешательств при исполь­зовании методики Политано—Лидбеттера такой же, как и после операции Коуэна. Преимуществом операции Политано—Лидбеттера является то, что мочеточник намного легче катетеризировать для ретроградной пиелографии и эндоскопии моче­точника, чем после операции Коуэна, когда устье мочеточника расположено на противоположной стороне мочевого пузыря. Недостатком метода По­литано—Лидбеттера является то, что при создании нового устья мочеточника не видна зона позади мо­чевого пузыря, а потому можно повредить брюшину и даже кишечник.

Результаты и выводы

В раннем послеоперационном периоде проводят жидкостную терапию до тех пор, пока не достигнут диурез 1—2 мл/кг/ч. Обезболивание осуществляют с помощью: каудальной блокады, которую проводят от начала и до конца операции; внутривенного вве­дения кеторолака в дозе 0,5 мг/кг (максимум 30 мг) во время ушивания раны и по 0,25 мг/кг каждые 6 часов в течение 2 сут. после операции; внутривен­ного введения морфина 0,1 мг/кг каждые 3 часа или, у детей старше 6 лет, путем контролируемой пациен­тами аналгезии. Питание можно назначать обычное. Катетер Фолея удаляют на следующий день после операции. Выписывают ребенка при наличии хо­рошего самочувствия и нормальной температуры. После интравезикальной уретеронеоцистостомии часто отмечается умеренный или значительный спазм мочевого пузыря, поэтому обычно требуется назначение оксибутинина хлорида (орально) 3 раза вдень в течение 10—14 дней после операции.

Необходимо профилактическое применение ан­тибиотиков в течение по меньшей мере 6 нед. после операции, после чего проводят контрольное УЗИ почек. Проводить ли в послеоперационном периоде микционную цистоуретрографию (МЦУГ), зависит от предпочтений хирурга. Поскольку успешные результаты уретеронеоцистостомии отмечаются более чем в 95% случаев, многие хирурги прибегают к МЦУГ только в том случае, когда есть признаки ИМТ и пиелонефрита (с температурой), признаки обструктивного гидронефроза или сохраняющегося рефлюкса.

Цель хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса — снизить до минимума риск развития осложнений, таких как инфекция верхних отделов мочевого тракта, рубцевание почечной ткани, нарушение функции почек, задержка развития. По данным сводной международной статистики, сравнение результатов консервативного и хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса 3 и 4 степени показало, что частота возникно­вения новых рубцов почечной ткани (около 15%) была одинаковой в обеих группах, но частота пи­елонефрита в 2,5 раза выше при консервативном лечении. По данным Европейского раздела этих исследований, многие пациенты, у которых разви­лись послеоперационные осложнения, были опе­рированы не детскими урологами, в то время как в американском разделе исследования подобных сведений нет. Многие современные исследования, основанные на большом материале, свидетельству­ют об успешных результатах хирургического лече­ния со снижением частоты развития новых рубцов в почке до 1—2%.

Успешные результаты уретеронеоцистостомии при пузырно-мочеточникового рефлюкса 1—4 степени превышают95%, независи­мо от применяемых методов (транстригональный, детрузорорафия или операция Политано—Лидбеттера). Поэтому многие хирурги воздерживаются от послеоперационной МЦУГ (если только не разви­вается ИМТ), а ограничиваются периодическим регулярным УЗИ почек. Однако даже после успеш­но проведенной хирургической коррекции ПМР у 10% пациентов в отдаленном периоде (до 10 лет пос­ле операции) развивается ИМТ с фебрилитетом.

Отдаленные результаты уретеронеоцистосто­мии продолжают изучаться. Недостатком транс- тритональных методов являются трудности при эндоскопических манипуляциях на мочеточнике, в то время как при детрузорорафии и методе Поли­тано—Лидбеггера устье мочеточника расположено в обычном месте. Отражается ли каким-то образом проведенное в детстве у девочек вмешательство по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса на течении в дальнейшем беременнос­ти, достоверно не известно, поскольку подобные исследования проводились у ограниченного числа пациенток. Однако недавнее сообщение о 4 случаях тяжелой обструкции мочеточника у беременных женщин, перенесших операцию Политано-Лидбеттера, заставляет усомниться в безопасности данного метода в этом аспекте.

SPONSORED LINKS: