Виды депрессий

Практическая диагностика видов депрессий проводится в соответствии с международной классификацией психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ, 1992). Также широко используется руководство по диагностике и статистике психических болезней 4-го пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth Edition — DSM-IV), разработанное Американской психиатрической Ассоциацией (АПА) в 1994 г. Существует также вариант DSM-IV-TR (текстовая редакция), предложенный АПА в 2000 г. Вступает в завершающую стадию подготовка нового пересмотра МКБ-11, запланировано издание DSM-V.

МКБ-10 позволяет сравнить сходные группы населения с депрессивными расстройствами и оценить результаты лечения в различных странах мира. МКБ-10 имеет ряд преимуществ в разделе, посвященном аффективным расстройствам, по сравнению с предыдущим вариантом (МКБ-9). Во-первых, расстройства настроения (кроме органических) сгруппированы в одну рубрику — F3; во-вторых, биполярное и униполярное (рекуррентное) расстройства, дистимия имеют отдельные коды.

В МКБ-10 не используют термины «маниакально-депрессивный психоз», «невротическая, эндогенная и психогенная депрессия» ввиду различий в их понимании в разных языках и психиатрических школах (Психиатрический тезаурус, ч. 1; 2003).

В классификации депрессий в класс F3 — расстройства настроения (аффективные расстройства) — включены:

1. F30 — маниакальный эпизод;
2. F31 — биполярное аффективное расстройство;
3. F32 — депрессивный эпизод;
4. F33 — рекуррентное депрессивное расстройство;
5. F34 — хронические расстройства настроения (циклотимия, дистимия);
6. F38 — другие расстройства настроения;
7. F39 — неуточненные расстройства настроения.

ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД

Центральное место в систематике расстройств настроения и видов депрессий занимает категория «депрессивный эпизод», которая включает: единичный эпизод депрессии, первый приступ депрессии при рекуррентном и биполярном течении МДП; психогенную депрессию (Психиатрический тезаурус, ч. 1; 2003). Приступ психогенной депрессии в большинстве случаев бывает единственным в течение жизни, при МДП приступы депрессии возникают повторно. При некотором различии терминологии в МКБ-10 и DSM-IV основные симптомы депрессивного эпизода и большого депрессивного эпизода (major depressive episode) в обеих классификациях совпадают (Semple D.). Следует уточнить, что в DSM-IV под большим депрессивным расстройством понимают рекуррентную депрессию.

Для установления диагноза «депрессивный эпизод» (F32) необходимы следующие критерии:

• длительность эпизода — не менее 2 нед (менее 2 нед, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро);
• в анамнезе не должно быть симптомов, соответствующих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода;
• эпизод не должен быть вторичным к действию ПАВ или органическому психическому расстройству.

Основные симптомы:

• сниженное (подавленное) настроение, несвойственное больному, наблюдающееся большую часть дня практически ежедневно в течение 2 нед и мало зависящее от внешних обстоятельств;
• выраженная утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно его доставляла;
• снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

Дополнительные симптомы:

• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
• сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
• идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид;
• нарушенный сон;
• сниженный аппетит.

СОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Некоторым депрессивным симптомам в МКБ-10 придается особое клиническое значение, они названы соматическими; DSM-IV использует термин «меланхолические». В литературе данные симптомы также описываются как биологические, витальные, эндогенные признаки депрессий.

Согласно классификации видов депрессий DSM-IV-TR депрессии с меланхолическими симптомами реже сочетаются с расстройствами личности и поведения; эти депрессии хуже реагируют на плацебо-терапию, что указывает на необходимость активного лекарственного лечения.

Традиционно депрессии без соматического синдрома и психотических симптомов принято называть невротическими или психогенными; в МКБ-10 их мягкие варианты относят к расстройствам адаптации — шифр F43.2.

Виды депрессии с соматическим синдромом протекают тяжелее, они более восприимчивы к лечению антидепрессантами. Предполагается, что при тяжелом депрессивном эпизоде соматический синдром присутствует всегда.

Следует отметить, что часто краткие руководства по использованию МКБ-10 не включают перечня соматических симптомов, которые указаны как пятый знак в категориях: биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии без или с соматическими симптомами (F31.30, F31.31); депрессивный эпизод легкой, средней степени без или с соматическими симптомами (F32.00, F32.01; F32.10; F32.11) и рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой, средней степени без или с соматическими симптомами (F33.00, F33.01; F33.10, F33.11).

Отсутствие этого перечня и необходимых пояснений к видам депрессий, которые есть как в оригинальной (1992), так и в адаптированной для использования в России версии МКБ-10 (2003), приводит к ряду недоразумений. Так, врачи не различают соматические симптомы депрессий и соматические расстройства, встречающиеся при депрессиях: например повышение давления, учащение пульса, запоры — триада симптомов, указывающая на симпатикотонию, описанная В.П. Протопоповым при депрессии. Соматические признаки депрессии по МКБ-10 и симптомы депрессивного эпизода во многом совпадают (так же как и в DSM-IV критерии меланхолических симптомов и депрессивного эпизода), но есть и важные отличия (ранние пробуждения, утяжеление депрессии в утренние часы).

Для того чтобы установить соматический синдром, у пациента должны присутствовать по меньшей мере 4 из перечисленных ниже признаков:

• утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие;
• утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны;
• пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем обычное время;
• депрессия тяжелей в утренние часы;
• объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные посторонним человеком);
• четкое снижение аппетита;
• потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потери в весе в течение последнего месяца);
• выраженное снижение либидо.

Степени тяжести депрессии определяются количеством симптомов (выраженностью симптоматики). Выделяют три вида депрессии:

• легкой степени с или без соматических симптомов: — 2 основных симптома+2 дополнительных симптома;
• средней степени с или без соматических симптомов: — 2 основных симптома+3 дополнительных симптома;
• тяжелой степени с или без психотических симптомов: — 3 основных симптома+4 дополнительных симптома.

Под психотическими симптомами понимают наличие бреда, галлюцинаций чаще, но не обязательно депрессивного содержания. Для определения степени тяжести депрессии наряду с критериями МКБ-10 часто используют шкалу депрессии Гамильтона (Hamilton M. 1986) или шкалу Монтгомери-Асберг (Montgomery S.A., Asberg M., 1979). Увеличить точность оценки можно путем применения структурированных клинических интервью, разработанных для данных шкал.

Разделение депрессий по степени тяжести имеет большое клиническое значение для выбора терапии. Так, при депрессии легкой и умеренной степени в рамках рекуррентного аффективного расстройства допустимо лечение психотерапией без фармакотерапии. При депрессиях тяжелой степени предпочтительнее назначение TCA и антидепрессантов широкого спектра действия, таких как миртазапин, миансерин, венлафаксин, дулоксетин, а также ЭСТ. Пациентам с психотическими симптомами рекомендовано комбинированное лечение антидепрессантами и антипсихотиками, проведение ЭСТ.

Существуют определенные различия в диагностических подходах в DSM-IV-TR и МКБ-10, касающиеся рубрики аффективных расстройств. Например, американская диагностическая система DSM-IV-TR, в отличие от МКБ-10, выделяет два клинических варианта биполярного расстройства — биполярное расстройство I и II типов, а также депрессии с атипичными проявлениями и быстрые циклы (rapid cycling). Биполярное расстройство I типа предполагает чередование эпизодов мании и депрессии. Биполярное расстройство II типа включает повторяющиеся эпизоды депрессии и гипомании (мании, не достигающей уровня психоза).

В соответствии с DSM-IV-TR депрессию с атипичными проявлениями характеризуют: реактивность настроения, т.е. его повышение в ответ на какие-либо позитивные события — например приезд детей, комплименты со стороны окружающих; повышенный аппетит; прибавка в весе; увеличение продолжительности сна более 10 ч в день; свинцовая тяжесть в руках и ногах (leaden paralysis); повышенная восприимчивость к неудачам. Страх данной категории больных быть отверженными окружающими, повышенная чувствительность к критике в свой адрес могут приводить к уклонению от социальной и профессиональной деятельности, а также от длительных близких взаимоотношений.

У больных с атипичными депрессиями чаще встречаются расстройства личности и поведения, биполярное и тревожное расстройства. Распространенность атипичных депрессий в 2-3 раза выше среди женщин. Некоторые исследователи настаивают на пересмотре критериев диагностики депрессии с атипичными проявлениями, считая, что часть случаев в этой группе пациентов могут быть отнесены к расстройствам личности, другие — к тревожным расстройствам (Parker G.).

В отечественной литературе атипичную депрессию понимают обычно несколько шире — как любую депрессию, которая отличается от типичного меланхолического варианта депрессии с классической «депрессивной триадой» симптомов.

Быстрые циклы — вариант течения биполярного расстройства, при котором рецидивы отмечают более 4 раз в год. В этой группе больных женщины составляют 70-90%. Полагают, что подобное течение заболевания может быть связано с нерациональным режимом приема антидепрессантов, гипотиреозом, некоторыми неврологическими заболеваниями (рассеянный склероз), умственной отсталостью и травмой головного мозга. Риск суицида выше, чем при другом типе течения биполярного расстройства. Эпизоды депрессии разделены периодами ремиссии, которые длятся по меньшей мере 2 мес, или происходит немедленная инверсия аффекта на противоположный (DSM-IV-TR, 2000).