Торакоскопия

Торакоскопия — эндоскопическое исследова­ние плевральной полости. Другое название – плевроскопия. Торакоскопия предложена Jacobeus в 1910 году.

Показания к торакоскопии

— плевриты неясной этиологии; спонтанный пнев­моторакс, пиопневмоторакс; диссеминированные легочные про­цессы; рак легкого, осложненный пневмотораксом и экссуда­тивным плевритом; опухоли плевры; травматический пневмо­торакс, пневмогемоторакс; инородные тела плевральной поло­сти; начальный этап торакоскопических операций.

Противопоказания к торакоскопии

— двустороннее поражение легких, сопро­вождающееся выраженной дыхательной недостаточностью; за­болевания сердца с тяжелыми нарушениями ритма и сердечной недостаточностью 3 степени; геморрагические диатезы; тяже­лое состояние больного вследствие заболеваний различных внутренних органов (печени, почек); облитерация плев­ральной полости.

Различают ригидную торакоскопию и фиброторакоскопию. Ригидный вариант исследования выполняют отечественными и импортными торакоскопами, фиброторакоскопию — бронхофиброскопом.

Инструменты для ригидной торакоскопии

Ап­парат для наложения пневмоторакса и расправления легкого; осветительный блок, световод, полотняные чехлы для светово­да и электрошнура для диатермии; оптические телескопы 135° и 180°, подогреватель для оптических телескопов; аппарат и зонд для диатермокоагуляции; электроотсос, дренаж из силиконовой резины; троакар с резиновой муфтой и заглушкой, микротроа­кары; торакоскопическая инъекционная игла, торакоскопический щуп-манипулятор, биопсийные щипцы, стержень-носитель, держатель для тампонов; шприц, иглы к шприцам, игла с мандреном для наложения пневмоторакса; скальпель, ножницы, кро­воостанавливающие зажимы, пинцеты, иглодержатель, иглы хирургические, цапфы бельевые, шовный материал.

Перед торакоскопией выполняют диагностическую бронхос­копию, плевральную пункцию; аспирированную жидкость на­правляют на бактериологическое, цитологическое и биохими­ческое исследования. После аспирации из плевральной полос­ти воздуха, жидкости (крови, экссудата) проводят рентге­нологическое исследование органов грудной клетки. В случае диагностических затруднений после выполнения перечисленных мероприятий необходима торакоскопия с целью визуальной оценки гемиторакса и биопсии тканей зоны поражения. Широ­ко используют местную инфильтрационную анестезию с про­водниковой блокадой межреберных нервов. Намеченный к био­псии участок париетальной плевры смазывают 1% раствором дикаина. Может быть выполнена местная инфильтрационная анестезия зоны биопсии реберной плевры под торакоскопическим контролем. Вследствие напряжения скелетных мышц и за­держки дыхания на высоте вдоха при недостаточной местной инфильтрационной анестезии воздух вытесняется из плевраль­ной полости. В этом случае диагностические манипуляции при торакоскопии не­обходимо временно остановить и выполнить дополнительное обезболивание. Сложные исследования, например, хромоброн­хоторакоскопию, лечебные торакоскопические вме­шательства, а также стандартную торакоскопию у пациентов с лабильной нервной системой следует проводить под эндотрахеальным наркозом. Раздельная интубация главных бронхов трубкой Карленса облегчает выполнение торакоскопии, так как позволяет произвольно изменять величину коллапса и расправ­ления легкого. Мышечная релаксация создает оптимальные ус­ловия для диагностических и лечебных действий в плевральной полости.

Методика ригидной торакоскопии

Положение пациента при торакоскопии на операционном столе на здоровом боку. Введение оптического телескопа через 4, 5 межреберье по средней аксиллярной линии дает возможность исследовать наибольшее число областей плевральной полости. В положе­нии на спине проводят торакоскопию у больных с одышкой, кашлем, при угрозе затекания крови и жидкости из плевраль­ной полости через бронхоплевральные фистулы в бронхи кон­трлатерального, противоположного, легкого. При ограничен­ном гидропневмотораксе точку для торакоцентеза определяют в центре прилегания воздушного пузыря к грудной стенке. Пе­ред торакоцентезом, если отсутствуют воздух и жидкость в плев­ральной полости, необходимо инсуффлировать 1500—2000 см3 воздуха с помощью аппарата для наложения пневмоторакса. Наложение пневмоторак­са следует выполнить в случае малого гидроторакса, при кото­ром минимальный слой жидкости между листками париеталь­ной и висцеральной плевры не гарантирует безопасное введе­ние троакара. Слой жидкости толщиной более 3 см до миниму­ма снижает риск ранения легкого в момент торакоцентеза. Через разрез длиной 2-—2,5 см кожи, подкожной клетчатки и грудной фасции в перпендикулярном к поверхности груди направлении легким усилием в плевральную полость вводят троакар. После извлечения стилета через трубку начинается циркуляция возду­ха или истечение жидкости. Аспирированную жидкость в объе­ме до 1 литра направляют в лабораторию для цитологического и биохимического исследований. При получении нескольких литров жидкость отстаивают в течение 10 минут, после чего осторожно сливают надосадочную часть, а нижний отстоявший­ся слой объемом 1 литр доставляют в лабораторию. Для пре­дотвращения свертывания экссудата в сосуд добавляют 5% ра­створ лимоннокислого натрия из расчета 2—5 мл на 100 мл жидкости. Во время аспирации экссудата воздух поступает в плевральную полость.

Через оптический торакоскоп последовательно осматрива­ют стенки плевральной полости и легкое, фиксируя внима­ние на участках патологических изменений. Последние фо­тографируют и подвергают биопсии. Ригидная торакоскопия обеспечивает широкий обзор и возможность получить биоптаты необходимой величины. Биопсию при торакоскопии выполняют специ­альной иглой, щипцами, сблокированными с оптической си­стемой, ножницами и щипцами из бронхоскопического на­бора Фриделя. Манипуляции биопсийными инструментами целесообразно проводить через дополнительный микротро­акар под визуальным контролем. Участок биопсии необхо­димо освободить от наложения фибрина, отслоить и отсечь кусочек реберной плевры площадью 1—2 см2. Биоптат такой величины значительно повышает шансы на успешную диаг­ностику по сравнению с исследованием тканей, полученных путем скусывания щипцами.

Достоверность торакоскопии увеличивают биопсии не­скольких зон париетальной плевры, субплевральных образо­ваний и легкого. Незначительное кровотечение из мест био­псии останавливают временным прижатием тампоном и диа­термокоагуляцией. Убедившись в прекращении кровотечения, в плевральную полость вводят трубчатый дренаж. Трубку од­ним швом фиксируют к коже. Легкое расправляют постоян­ной активной аспирацией. Расправление легкого контролиру­ют аускультацией и рентгенологическим исследованием груд­ной клетки. Трубчатый дренаж удаляют после полного рас­правления легкого.

Методика фиброторакоскопии

Торакоскопию с использованием бронхофиброскопа мож­но выполнить в трех вариантах.

1. Торакоскопия в «чистом» варианте. Бронхофиброс­коп вводят в плевральную полость через небольшой разрез в 4, 5 межреберье по средней или задней подмышечной ли­нии. Для создания герметичности раневого канала на мыш­цу и грудную фасцию накладывают кисетный шов и затяги­вают вокруг эндоскопа. После аспирации экссудата, инсуффляции воздуха осматривают плевральные листки и выпол­няют биопсию.

2. При рубцовых изменениях тканей грудной стенки брон­хофиброскоп вводят в плевральную полость через гильзу троакара — комбинированная торакоскопия. Манипулиро­вать бронхофиброскопом в свободной плевральной полости непросто: эндоскоп, лишенный жесткого конструктивного элемента, «провисает» в полости.

3. Введение бронхофиброскопа через плеврокожный свищ или рану, сообщающуюся с травматической и послеоперацион­ной эмпиемой плевры. Анестезия не требуется. Этот исключи­тельно полезный диагностический прием широко применя­ют с целью исследования бронхоплевральных свищей и стенок полости эмпиемы, обнаружения инородных тел, лигатур, остеомиелитических очагов ребер, контроля положения дренажей.

С целью диагностики бронхоплеврального и пищеводноп­леврального свища предложено вводить ра­створ метиленового синего или индигокармин в растворе в бронх, несущий свищ (хромобронхоторакоскопия), в пищевод (хромоэзофаготоракоскопия). Выделение красителя в плевраль­ную полость наблюдают через торакоскоп.

Торакоскопическая симптоматика

Визуальной оценке при торакоскопии под­лежат:

— париетальная и висцеральная плевра (цвет, поверхность, наложения, кровоизлияния, свищи, дефекты, видимость посто­янных анатомических ориентиров);

— содержимое плевральной полости (кровь, экссудат, сгуст­ки крови и фибрина, инородные тела);

— плевральные сращения (локализация, вид);

— легкое (цвет, междолевые борозды, субплевральные бул­лы, кисты, очаговые и другие патологические образования — число и величина, раневые и спонтанно возникшие дефекты по­верхности, способность легкого к расправлению).

Торакоскопия при травме груди

В плевральной полости содержится кровь в жидком виде и сгустками. Определяются раны париетальной плевры, нередко заполненные сгустками крови. Видны отлом­ки ребер, смещенные в плевральную полость, субплевраль­ные кровоизлияния. Раневые дефекты легкого кровоточат или выполнены сгустками крови, выделяются пузырьки воздуха. Через рану диафрагмы возможно пролабирование органа брюшной полости: большого сальника, толстой кишки, же­лудка.

Торакоскопия при спонтанном пневмотораксе

Париетальная и висцеральная плевра блестящая, содержится немного прозрачного экссудата в синусах; наблюдаются тонкие пленки фибрина. Видны оди­ночные или множественные гроздевидные субплевральные воз­душные пузыри — буллы. В случае разрыва стенки булла спа­дается, через дефект стенки выделяются пузырьки воздуха. Не­редки шнуровидные и плоскостные сращения в куполе плевраль­ной полости, возможны дефекты висцеральной плевры у основания шнуровидной спайки. Примерно у каждого четвертого больного спонтанным пневмотораксом патологических изменений при торакоскопии не обнаружено. Податливое, пушистое розовое легкое имеет тен­денцию к расправлению. По-видимому, дефект висцеральной плевры у них располагался в прикорневой зоне, в глубине междолевой борозды, между сращениями и в другой зоне, недоступ­ной осмотру.

Торакоскопия при острой эмпиеме плевры

Тусклая утолщен­ная гиперемированная париетальная и висцеральная плевра, по­крытая на значительном протяжении или сплошь фибрином и гнойными наложениями. Гнойно-фибринозные наложения сви­сают по типу сталактитов и плавают в гнойном и гнилостном экссудате. Легкое коллабировано, способность к расправлению ограничена. Одиночные дефекты висцеральной плевры и повер­хностного слоя легкого — бронхоплевральные свищи, через ко­торые выделяются гной и воздух.

Торакоскопия при туберкулезном экссудативном плеврите

Тусклая плевра, по­крытая на отдельных участках фибрином. Мелкие белесоватые высыпания, иногда плоские ограниченные инфильтраты — чаще на висцеральной, реже — на париетальной плевре. Ригидность, снижение воздушности легкого. Экссудат мутный. Нередки плевральные сращения.

Торакоскопия при карциноматозе плевры

Участки малоизмененной плевры чередуются с зонами утолщенной гиперемированной шеро­ховатой плевры. Обильные, мозаично расположенные просовидные высыпания, беловатые или беловато-желтые опу­холевые узлы, плоские инфильтраты. При обильных высы­паниях на висцеральной плевре легкое малоподвижное. Экс­судат мутный, мутно-геморрагический, нередко обильный, объемом более литра.

Очевидно, что визуальная оценка высыпаний на плевраль­ных листках, очаговых субплевральных образований в поверх­ностном слое легочной паренхимы имеет второстепенное диаг­ностическое значение. Ключевым моментом диагностики явля­ется прицельная биопсия измененных тканей в 2—3 местах с целью патогистологического исследования.

Известно более 50 этиологических факторов появления жид­кости в плевральной полости. Цитологическое исследование экссудата при раке плевры эффективно, по данным разных ав­торов, в 30—64%. Торакоскопия и биопсия плевры более информативны.

Структура причин экссудативных плевритов такова:

неспецифический парапневмонический плеврит —51,9%;

туберкулезный плеврит — 24,4%;

карциноматоз плевры — 16,0%;

саркоидоз органов дыхания — 1,9%;

причина не установлена — 5,8% наблюдений.

Диагностическая эффективность видеоторакоскопических биопсий легких у больных с легочными диссеминациями составила 91,6%. Мате­риал получали непосредственно из пораженного участка легкого. Патоморфологические критерии позволили диаг­ностировать туберкулез, саркоидоз, хронические неспецифические болезни, опухолевые процессы, идиопатический фиброзирующий альвеолит, альвеолярный протеиноз, экзогенный аллергический альвеолит, пневмокониозы, идиопатический гемосидероз, лейомиоматоз.

При диагностических затруднениях необходимо использо­вать иммуногистохимические и электронно-микроскопические методы изучения биопсийного материала.

Затруднения и осложнения при торакоскопии

В случае загрязнения кровью оптического телескопа поле обзора красное, анатомические структуры не видны. Загрязне­ние происходит при смещении конца гильзы троакара в ране­вой канал грудной стенки или в легкое, при наличии крови в плевральной полости. Необходимо убедиться в правильном положении гильзы. Затем, промыв загрязненный телескоп теп­лой стерильной водой и высушив салфеткой, продолжают то­ракоскопию.

Мутное поле зрения обычно в начале осмотра наблюдается вследствие оседания влаги на холодном оптическом телескопе. Согрев телескоп в теплой воде и высушив его салфеткой, про­должают торакоскопию.

Введение троакара с усилием через узкий межреберный про­межуток, у нижнего края ребра, может повлечь ранение межреберных сосудов с последующим кровотечением в плевральную полость по окончании торакоскопии. Энергичное введение тро­акара при незначительном объеме экссудата и воздуха в плев­ральной полости, наличии сращений может сопровождаться ранением легкого.

Неадекватное дренирование плевральной полости: малый диаметр и перегиб дренажной трубки, недостаточное введение трубки в полость, закрытие просвета сгустками и т.д. ведут к появлению подкожной эмфиземы. Если восстановление прохо­димости дренажа и активная аспирация из плевральной полос­ти не стабилизируют ситуацию, необходимо выполнить допол­нительное дренирование или заменить дренаж.