Ведение пациентов с травмой грудной клетки

Все необходимые условия и оборудование для немедленного лечения пациентов с травмой грудной клетки, угрожающей жизни, включают в себя навыки немедленного введения плевральной дренажной трубки, экстренного проведения оксигенации и респираторной поддержки. Эти манипуля­ции также подразумевают способность собирать кровь, оттекающую по дренажу, для последующей аутогемотрансфузии. Вышеуказанные навыки считаются желае­мыми на всех уровнях стационарной помощи. Отнести их к категории необходи­мых не позволяет высокая стоимость ресурсов, которые требуются для оказания этой медицинской услуги в стерильных условиях.

Ведение большинства пациентов с ранением грудной клетки (проникающим или непроникающим) осуществляется без оперативного вмешательства. Ателектаз и пневмония являются серьезными осложнениями, но их можно предотвратить. Предупреждение их развития опирается на надлежащий туалет раны грудной клетки, который, в свою очередь, зависит от адекватного обезболивания. Вышеу­казанные мероприятия не являются дорогостоящими, поэтому их следует счи­тать необходимыми на всех уровнях стационарной помощи. Под обезболиванием имеется в виду наличие анальгетиков в медицинском учреждении, их правильное назначение, а также понимание врачом важ­ности обезболивания у пациентов с травмой грудной клетки, умение оценить уро­вень боли у пациента и ее влияние на состояние дыхательных путей и способность определить адекватный ответ на аналгезию. Эти навыки считаются необходимыми на всех уровнях стационарной помощи.

К полезным дополнительным мероприятиям можно отнести различные виды регионарной анестезии, как, например, блокада межреберных нервов, другие блокады и эпидуральная аналгезия. Для осуществления вышеуказанных проце­дур необходимо иметь в наличии анестетики длительного действия (например, бупивакаин). Кроме того, следует подготовить медицинский персонал к правиль­ному и безопасному выполнению блокад, а также научить распознавать и лечить возможные осложнения. Выполнение блокад является необходимым умением и на специализированном и на третичном уровне. На уровне больниц, укомплекто­ванных врачами общей практики, в более удаленных медицинских учреждениях с ограниченными возможностями перевода пациентов на следующий этап, его сле­дует считать, возможно необходимым. Выполнение эпидуральной аналгезии обыч­но доступно лишь в присутствии сертифицированного анестезиолога. Вследствие этого, а также из-за высокой стоимости специальных катетеров, необходимых для этой процедуры, эпидуральная аналгезия считается желаемой лишь на двух выс­ших этапах стационарной помощи.

Хирургические вмешательства при травме грудной клетки можно разделить на манипуляции средней сложности (включая лигирование сосудов при кровотече­нии из тканей грудной клетки, расширение раневого канала для получения до­ступа к сосудам и дыхательным путям, а также резекцию легкого) и сложные мани­пуляции (включая протезирование аортального клапана). Манипуляции средней сложности после выполнения торакотомии считаются желаемыми на специали­зированном уровне и необходимыми на третичном. Учитывая уровень профес­сионализма, необходимый для их выполнения, в больницах, укомплектованных врачами общей практики, они не могут быть отнесены к категории желаемых или даже, возможно, необходимых, кроме тех случаев, когда обстоятельства требуют их немедленного применения. Способность провести эти манипуляции на спе­циализированном уровне подразумевает наличие хирурга, обладающего соответ­ствующими навыками, оснащенных операционной и послеоперационных палат. Соотношение вышеуказанных способностей и возможностей быстрого перевода пациента на третичный уровень определяется индивидуально в каждом регио­не. Вследствие высокой стоимости и, следовательно, ограниченной доступности более совершенных материалов (например, протезов клапанов аорты) сложные хирургические вмешательства на органах грудной клетки на третичном уровне считаются желаемыми.

В любой больнице, где выполняются хирургические вмешательства на ор­ганах и тканях грудной клетки, должны быть введены базовые программы по улучшению качества, для того чтобы было возможно отследить исход этих ма­нипуляций.

Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).