Биопсию легкого выполняют через грудную стенку тонкой иглой и иглами-троакарами с винтообразным, расщепленным, отсекающим рабочим концом. Через тонкую иглу клеточный материал для исследования получают в виде аспирата, через иглы специальных конструкций извлекают кусочек ткани для патогистологического исследования. Усовершенствование методики позволяет получить положительный результат биопсии в 94% случаев при однократной пункции.
Показания к чрезгрудной (трансторакальной) игловой биопсии легкого
1) одиночные и множественные патологические образования диаметром 10 мм и более в периферической зоне легкого, подозрительные на злокачественную опухоль, природу которых не удалось уточнить лучевыми, бронхологическими и другими методами исследований;
2) воспалительные с деструкцией процессы в периферической зоне легкого — с целью взятия материала для цитологического, бактериологического исследований.
Противопоказания к биопсии легкого
Ввиду реального риска осложнений: пневмоторакса, кровотечения и других, перечень противопоказаний к чрезгрудной игловой биопсии легкого довольно большой: геморрагические диатезы; гипертоническая болезнь 3 ст.; ишемическая болезнь сердца, стенокардия покоя, нарушение сердечного ритма; заболевания внутренних органов (печени, почек) в стадии декомпенсации; тяжелое течение бронхиальной астмы; единственное легкое; буллезная легочная эмфизема, аномалия кровеносных сосудов легкого в зоне предполагаемой пункции; паразитарная киста, секвестрация легкого; легочная гипертензия.
Перед биопсией легкого путем изучения обзорных прямой и боковой рентгенограмм, томограмм устанавливают локализацию и глубину расположения патологического образования. Рентгеноскопией в прямой, боковой и косой проекциях определяют оптимальную точку для пункции на грудной стенке.
Методика биопсии легкого
Биопсию легкого выполняют в отделении лучевой диагностики или в операционной, оборудованной рентгеновским аппаратом с телевизионной приставкой. Положение больного горизонтальное на столе с опущенным головным концом для предупреждения воздушной эмболии сосудов головного мозга (положение Тренделенбурга). Продвижение конца иглы в легком контролируют рентгеновским просвечиванием или по изображению на экране дисплея компьютерного томографа. Используют тонкие иглы Бира размерами 1,2×20 см. Под местной анестезией биопсийную иглу с мандреном через грудную стенку и поверхностный слой легкого вводят в центр патологического фокуса. Фокус смещается с концом иглы при легком покачивании последней. Из иглы извлекают мандрен, совершают несколько вращательных и минимальных поступательных движений иглой для травмирования патологической ткани с целью получения клеточного материала. Через переходную трубку или трехходовой запорный кран шприцем объемом 20 мл производят 2—3 активных аспирационных движения, не смещая иглу из образования. Закрыв кран или пережав переходную трубку, иглу извлекают. Клеточный материал из иглы выдувают поршнем на предметное стекло и приготовляют мазок. Мазок исследуют по ускоренной методике. В случае отсутствия в мазке достоверного клеточного материала игловую биопсию легкого повторяют. Неинформативный материал: разрушенные клетки, детрит может быть получен из центральной зоны распада раковой опухоли, воспалительного инфильтрата. Немного изменив направление и глубину введения иглы в патологическое образование, получают информативный аспират. Материал, полученный из воспалительного фокуса, направляют на бактериологическое исследование.
Харченко оптимизировал методику игловой аспирационной биопсии легкого. На иглу Бира надевают канюлю из катетера Эдмана-Ледина или пластмассовой рентгеноконтрастной трубки соответствующего диаметра. Длина канюли 115 мм, наружный диаметр 2,2 мм, внутренний — 1,25 мм. Нагреванием на пламени спиртовки в стеклянной пипетке концу катетера на игле придают плотную конусообразную форму. Заточенный конец иглы на протяжении 5 мм не закрыт канюлей-кожухом. Оголенный конец иглы необходим для коагуляции ткани после биопсии. На предплечье больного укрепляют пассивный электрод высокочастотного коагулятора ЭХВ-4-02. Через небольшой разрез кожи по верхнему краю ребра вводят в патологическое образование иглу с мандреном в канюле. Аспирировав материал приемами, описанными выше, иглу извлекают из пластмассовой канюли. Часть полученного при биопсии легкого аспирационного материала не используют для приготовления мазка, а оставляют на стекле на некоторое время для образования сгустка. Сгусток и фрагменты ткани в 15% нейтральном растворе формалина направляют в лабораторию. В случае отсутствия в мазке информативного клеточного материала, иглу под рентгенотелевизионным контролем повторно вводят через канюлю в патологическое образование. Изменив положение конца иглы в фокусе, аспирационными движениями получают аспират, который цитолог немедленно исследует.
Завершив диагностические мероприятия, коагулируют ткани пункционного канала. Через пластмассовую канюлю повторно вводят иглу с мандреном, к павильону иглы прижимают активный электрод электрокоагулятора. Технические параметры коагуляции: напряжение 750—1220 вольт, частота 2,0—2,5 Мгц. Иглу с канюлей извлекают со скоростью 1 см в секунду, слегка вращая вокруг оси. В процессе удаления иглы происходит коагуляция тканей. Больного в горизонтальном положении транспортируют в палату. Необходим постельный режим в течение 3 часов.
Осложнения биопсии легкого
Самое частое осложнение — пневмоторакс. По данным литературы, он развивается в 19,2—61,0% биопсий легкого. Клиническими симптомами медленно нарастающего пневмоторакса являются давящая боль в груди, ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать глубокий вдох. Отчетливые рентгенологические признаки пневмоторакса наблюдаются через 24 часа после биопсии легкого. На обзорной прямой рентгенограмме груди край поджатого легкого определяют в виде тонкой полуовальной линии, ограничивающей легочный рисунок. Небольшой не нарастающий пневмоторакс (полоса воздуха до 2 см) способен исчезнуть самостоятельно в ближайшие дни. Больной с небольшим пневмотораксом нуждается в клиническом наблюдении и рентгенологическом исследовании грудной клетки. При более выраженном коллапсе легкого, тенденции к увеличению воздушного пузыря в плевральной полости, отчетливых клинических симптомах пневмоторакса показаны плевральная пункция и закрытое дренирование плевральной полости. Электрокоагуляция тканей пункционного канала привела к значительному сокращению частоты пневмоторакса после игловой биопсии легкого.
Кровотечение в ткань легкого, плевральную полость и в бронхи по частоте значительно уступает пневмотораксу. Кровотечение, как правило, не угрожает жизни больного и прекращается при проведении терапевтических гемостатических мероприятий.
Имплантационные метастазы злокачественной опухоли по ходу пункционного канала наблюдаются очень редко, менее чем у 0,1% больных. Электрокоагуляция канала разрушает опухолевые клетки и препятствует диссеминации опухоли.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.