Биопсия плевры предусматривает получение кусочков реберной плевры для патогистологического и бактериологического исследований путем пункции иглами-троакарами специальных конструкций.
Показания для биопсии плевры
— экссудативные плевриты неясной этиологии и опухоль реберной плевры с целью патогистологической верификации процесса.
Противопоказания для биопсии плевры
— геморрагический диатез, легочная недостаточность 3 степени, тяжелые заболевания внутренних органов, при которых операция представляет повышенный риск, эмпиема плевры ввиду опасности развития инфекционных осложнений в грудной стенке.
Методика биопсии плевры
Биопсию плевры выполняют в месте наиболее выраженных плевральных изменений (по данным перкуссии, аускультации и рентгенологических исследований) в горизонтальном положении больного на операционном столе, под местной инфильтрационной анестезией. За полчаса до операции целесообразно выполнить премедикацию: ввести 2% раствор промедола 1,0 мл подкожно. Дополнительно к инструментам и материалам, перечисленным в разделе «Пункция плевральной полости», необходимы специальные иглы, сконструированные Abrams, Core, Carpenter и Lowell для биопсии реберной плевры.
Игла Abrams состоит из троакара с боковым отверстием, внутренней режущей канюли, которая плотно помещается в троакаре и в определенном положении перекрывает боковое отверстие. Внутри режущей канюли расположен стилет. Через разрез кожи тупую иглу Abrams в собранном виде с усилием вводят в плевральную полость. Извлекают стилет, к канюле присоединяют шприц. Поворотом канюли против часовой стрелки открывают боковое отверстие троакара и аспирируют экссудат. Затем биопсийную иглу медленно извлекают до ощущения препятствия вследствие зацепления кромки бокового отверстия троакара за плевру. Удерживая одной рукой троакар, второй рукой поворотом режущей канюли отсекают кусочек плевры. Иглу с биоптатом извлекают. Необходимо получить по крайней мере четыре биоптата; три кусочка плевры помещают в раствор формалина для патогистологического исследования, один фрагмент ткани направляют на бактериологическое исследование.
Игла Core состоит из наружной большой канюли с квадратным острым концом, троакара с тупым крючкообразным концом, троакара с острым срезанным концом и стилета. Сначала в большую канюлю вводят троакар с острым концом и стилетом. Через разрез кожи иглу в собранном виде вводят в плевральную полость. В конце выдоха, в момент дыхательной паузы, троакар с острым концом заменяют на тупой троакар. К канюле тупого троакара с крючкообразным концом можно присоединить шприц и аспирировать плевральный экссудат. После аспирации экссудата крючок тупого троакара следует повернуть вниз, чтобы не повредить межреберные сосуды. Иглу медленно извлекают из плевральной полости до тех пор, пока крючок не зацепится за париетальную плевру. Удерживая тупой троакар с крючком, вращательным движением внешней канюли в направлении плевральной полости срезают кусочек реберной плевры. Просят больного задержать дыхание и производят замену тупого троакара на острый. Биоптаты извлекают из крючка тупого троакара и помещают в раствор формалина. Биопсию повторяют.
Осложнения биопсии плевры
Возможно развитие пневмоторакса, особенно при использовании иглы Core. Воздух проникает в плевральную полость при смене троакаров, а также вследствие случайного повреждения висцеральной плевры. По поводу тотального пневмоторакса показано экстренное дренирование плевральной полости.
При ранении межреберных сосудов возникает кровотечение в плевральную полость. Тактика в отношении кровотечения и гемоторакса определяется величиной острой кровопотери и особенностями гемоторакса (несвернувшийся, свернувшийся). Средний и большой гемоторакс вследствие ранения межреберной артерии является показанием к срочной широкой торакотомии.
Результативность исследования
Пункционная биопсия плевры выполнена у 108 больных плевритом неясной этиологии; исследование биопатов позволило установить диагноз у 79,6% больных. Имели место 5 осложнений: пневмоторакс — 2, малый гемоторакс — 2 и подкожная эмфизема — 1. Пункционная биопсия плевры менее информативна, чем торакоскопия с прицельной биопсией и открытая биопсия париетальной и висцеральной плевры.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.