Торакоскопия у детей

Торакоскопия «входила» в детскую хирургию в те­чение длительного времени. До конца 1980-х годов большинство торакоскопических вмешательств были чисто диагностическими. Бурное развитие эндоскопической техники началось с введением в хирургию видеотехнологий. С этого времени боль­шинство операций, которые ранее производились традиционным путем, стали осуществляться через небольшие торакоскопические отверстия с видеоассистенцией. Термин «видеоассистированная тора­коскопия» (ВАТС) используется часто и обозначает торакоскопические вмешательства под видеоконт­ролем. Эта техника обеспечивает прекрасный обзор органов грудной клетки и, кроме того, позволяет избежать травмы грудной стенки в результате рас­сечения тканей и растяжения (разведения) ребер.

Показания

• Диагностические вмешательства
• Интерстициальное поражение легких
• Метастатическое поражение легких
• Патология средостения
• Лечебные вмешательства на грудной клетке
• Эмпиема
• Коррекция воронкообразной грудной клетки по методу Насса (Nuss)
• Трахеомаляция
• Пневмоторакс
• Бронхогенные кисты
• Секвестрация
• Лобэктомия
• Метастазы
• Тимэктомия
• Закрытие артериального протока
• Перикардиальные кисты
• Доступ к сосудам
• Атрезия пищевода
• Ахалазия пищевода
• Удвоение пищевода
• Эзофагэктомия после каустических ожогов
• Нейрогенные опухоли
• Симпатэктомия при гипергидрозе
• Перевязка грудного лимфатического протока
• Передний спондилодез
• Диафрагмальные грыжи, эвентрация и релаксация диафрагмы
• Перемещение диафрагмы

Торакоскопия используется также в самых разнооб­разных ситуациях при лечении детей и подростков со злокачественными опухолями.

Главная цель торакоскопии у детей — предоставить хирургу опти­мальный обзор наибольшего пространства, которое у детей ограничено, а потому особенно важно иметь возможность обозрения любых отделов грудной полости. Наиболее часто мешают хорошему обзору легкие. Поэтому разрабатываются разные способы, позволяющие отодвинуть легкие.

Ход торакоскопии

При введении воздуха в плевральную полость легкое коллабируется. Однако торакоскопию у детей обычно про­изводят под общим наркозом и вентиляцией с положительным давлением. В результате легкие раздуваются при каждой инсуффляции. Хорошей альтернативой, правда только у детей старше 10 лет, является однолегочная вентиляция путем селектив­ной интубации главного бронха трубкой с манжет­кой или двухпросветной трубкой. У детей младшего возраста (меньше 10 лет) однолегочная вентиляция теоретически возможна путем эндотрахеальной вентиляции с обтурацией главного бронха на стороне поражения катетером Фогарта (Fogarty). Однако эта техника непроста и требует высокого уровня мастерства анестезиолога, а также сущест­венных временных затрат.

Вместо однолегочной вентиляции легкое может быть отведено в сторону путем введения в грудную клетку СО2 Давление до 5 мм рт.ст. при потоке 1 л/мин вполне приемлемо, даже у новорожден­ных. Через короткий промежуток времени, когда легкое коллабируется, можно обычно обходиться вентиляцией с низким давлением. Для того чтобы поддерживать С02-пневмоторакс, используют торакопорты с клапанным механизмом. Необходим тесный контакт между хирургом и анестезиологом. Важно, чтобы хирург был достаточно терпелив в ожидании достижения соответствующих усло­вий.

Хирург, операционное поле и экран должны рас­полагаться на одной линии. Это означает, что хи­рург стоит сзади от пациента при вмешательстве на переднем средостении и спереди от пациента при операции на заднем средостении. Ассистент (если он «правша») обычно стоит слева от хирурга, операционная медсестра — с противоположной стороны стола.

Отведению легкого способствует также определен­ное положение ребенка на операционном столе, позволяющее эффективно использовать естествен­ные «гравитационные» силы: при вмешательстве на переднем средостении на боку с поворотом на три четверти кзади, при операциях на заднем средос­тении — все то же, но с поворотом на три четверти кпереди. Кроме того, при вмешательстве на верхних отделах грудной клетки следует опустить ножной конец операционного стола (положение, обратное положению Тренделенбурга), а при операциях на нижних отделах грудной клетки — наоборот, при­поднять ножной конец (положение Тренделенбур­га). Если все вышеупомянутые условия соблюдены, то операцию можно производить без ранорасширителей. Если все-таки приходится их применять, то следует соблюдать осторожность, поскольку легко повредить орган, который отводят ретрактором.

Торакопорты можно ввести открытым или за­крытым путем. Если избран закрытый путь торакоскопии у детей, то обычно используют порт с конической формой острия стилета. Иглой Вереша пунктируют межреберье в намеченном месте. Через иглу в плев­ральную полость вводят воздух, отодвигая плевру. Иглу затем удаляют.

Если избран открытый путь открытый путь торакоскопии у детей, тогда делают не­большой разрез кожи. Затем рану углубляют не­посредственно по верхнему краю ребра до тех пор, пока не вскроют плевральную полость и воздух не начнет поступать в нее. Затем вводят порт с тупоко­нечным стилетом. Отверстие в грудной стенке для порта должно быть как можно меньше, чтобы ткани охватили его плотно во избежание подтекания СО2. Все последующие порты вводят таким же образом, но под телескопическим контролем.

У маленьких детей с небольшой толщиной груд­ной стенки порты имеют тенденцию перемещаться в полости, ограничивая «рабочее» пространство или даже выходя наружу. Использование портов с кони­ческой формой канюли позволяет предотвратить подобную ситуацию. Порты с резьбой на конце не должны использоваться, так как после их извлече­ния остается большое отверстие.

Наиболее удобное «положение» портов при торакоскопии у детей — тре­угольное или У-образное. Вершина V направлена к хирургу, а открытая сторона — к пациенту. Торако­скоп вводят на вершине V, в то время как порты для рабочих инструментов располагают на концах «крыльев» V. Идеально, если величина угла V 60°.

Чем меньше диаметр торакоскопа, тем хуже обзор и меньше освещенность. Телескопы 5 мм могут быть эффективно использованы при любых эндоскопи­ческих операциях у детей. Наиболее часто применя­ют торакоскопы с углом 30°. Угловые торакоскопы позволяют осматривать окружающие структуры, что является несомненным преимуществом. Боль­шинство телескопов имеют длину 33 см. У малень­ких детей целесообразно использовать телескопы длиной 24 см.

Для большинства торакоскопических хирургичес­ких вмешательств у детей используют инструменты диаметром 3,5 с портами 3,8 мм. У новорожденных и грудных детей следует использовать инструмен­ты длиной 20 см (а не 30 см). Инструменты 3,5 мм применяют с монополярными высокочастотными электрокоагуляторами (ВЧЭ), которые удобны для осуществления большинства операций у маленьких детей.

Для перевязки поврежденной ткани легкого, а также для взятия биопсии легкого используют лигирующие петли.

При использовании биполярного ВЧЭ или уль­тразвуковой энергии минимальный диаметр инс­трумента должен быть 5 мм. То же самое можно сказать и об эндоскопическом инструменте, который представляет собой сложный современный биполярный ВЧЭ, позволяющий коагулировать сосуды диаметром до 7 мм. Эти инструменты 5 мм слишком длинные для использования у маленьких детей.

Клипирующие устройства также имеют мини­мальный диаметр 5 мм и достаточную длину.

Степлеры требуют применения порта 11 мм, слишком большого для маленьких детей. У малень­ких детей при использовании такого порта можно повредить межреберное пространство, а потому от его применения следует воздерживаться. Более того, эти степлеры требуют глубокого рабочего про­странства, чтобы можно было открыть и закрыть держатель скобки.

Лигирование и особенно ушивание — наиболее сложные эндоскопические хирургические манипу­ляции, являющиеся «ахилловой пятой» эндоскопи­ческой хирургии. Лигирование кровеносных сосу­дов уходит в прошлое с введением новых коагулиру­ющих устройств, которые позволяют останавливать кровотечение даже из крупных сосудов. Для лиги­рования легочной ткани могут быть использованы петли с предварительно сформированным узлом. Существуют также одноразовые ушивающие уст­ройства, но они имеют диаметр 10 мм.

Проблема ушивания еще не решена до настоя­щего времени. И основная сложность в этом пла­не — введение иглы. Большинство игл не подхо­дят для порта 3,8 мм. У маленьких детей игла мо­жет быть введена непосредственно через грудную (брюшную) стенку. После окончания наложения швов игла таким же образом извлекается. Этот про­цесс занимает много времени, особенно когда тре­буется наложить много швов, например при созда­нии анастомоза пищевода. Другая возможность — сжать изогнутую иглу таким образом, чтобы она вместе с иглодержателем могла пройти через порт. Завязывание узлов может быть произведено экстра- или интракорпорально.

Заключение

Внедрение в практику видеоассистированной тора­коскопии явилось революционным событием, как во взрослой, так и в детской хирургии. Почти все операции, производившиеся ранее путем торакотомии, могут быть в настоящее время осуществлены путем торакоскопии у детей, дающей прекрасный обзор и позво­ляющей выделять любые структуры. Трудности встречаются лишь при наложении швов.