Диарея

Диарея — жидкие каловые массы, обычно сопровождаемые учащением де­фекаций и объема фекалий.

Внезапное начало диареи, которая обычно длится менее 7 дней, — распространенная проблема. В большинстве случаев она сопровождается легкими клиническими признаками, купируется са­мостоятельно и требует минимального диагностиче­ского обследования и лечения. Однако диарея может доставлять больному неприятные ощущения. Наиболее распространенные причины острой диареи — это погрешности в рационе или неправильное кормление и наличие паразитарных заболеваний ЖКТ. Могут быть и угрожающие жизни причины диареи, такие как парвовирусная инфекция, инвагинация и геморрагический гастроэнтерит (ГГЭ), которые требуют более интенсивного диагностиче­ского обследования и лечения пациента.

Патофизиология диареи

Существует четыре основных причины диареи:

• осмос;
• гиперсекреция;
• повышенная проницаемость слизистых оболо­чек;
• нарушения моторики кишечника.

В большинстве случаев диареи этому нарушению способствуют разнообразные меха­низмы. Из-за большой физиологической суточной се­креции, выделяемой слюнными железами, поджелу­дочной железой и печенью, образующейся в просвете желудка, тонкого и толстого кишечника, с каловыми массами может теряться большое количество жид­кости, если нарушается функция тонкого/толстого кишечника. Потери жидкости в дальнейшем только растут, если возникает гиперсекреция в кишечнике или увеличивается проницаемость слизистых обо­лочек. Осмотические причины и повышенная про­ницаемость слизистых оболочек — наиболее распро­страненные механизмы, которые возникают у детей с диареей.

Ряд осмотически активных растворов, содержа­щихся в просвете кишечника, определяют содержание воды в фекалиях. Осмотическая диарея возникает при многих нарушениях малабсорбции, когда питатель­ные вещества не перевариваются и не абсорбируются должным образом, а остаются в просвете ЖКТ и при­тягивают воду за счет осмоса. Удлинение времени на­хождения питательных веществ в просвете кишечни­ка может привести к избыточному росту микрофлоры и перевариванию углеводов, что в дальнейшем приво­дит к возрастанию количества осмотически активных частиц. Осмотическая диарея также может возник­нуть из-за перекармливания, внезапных изменений в рационе кормления и поедания испорченной пищевой продукции, содержащей плохо абсорбируемые пита­тельные вещества.

Чрезмерная стимуляция крипт энтероцитов при­водит к секреции большого объема жидкости, который превышает абсорбирующую способность кишечника. Чаще всего это происходит при инфекционных забо­леваниях, таких как эшерихиоз, сальмонеллез; кроме того, продукты метаболизма, образующиеся во время избыточного роста бактерий, также могут чрезмерно стимулировать секрецию кишечника.

Образовав­шиеся эрозии или язвы, воспалительные и неопласти­ческие процессы, такие как воспалительное заболева­ние кишечника, паразитарные инфекции, например анкилостомоз и алиментарная лимфосаркома, обычно сопровождаются повышением проницаемости слизи­стых оболочек.

Распространенным второстепенным осложнением при диарее является нарушение моторики кишечни­ка. Уменьшение сокращений сегментов приводит к продвижению пищи со скоростью, слишком быстрой для эффективного переваривания и абсорбции. Про­дукты метаболизма, которые образуются во время из­быточного роста бактерий, также могут вызывать на­рушения моторики. Нарушения моторики кишечника возникают в случаях воспалительных заболеваний, гипертиреоза и после хирургических вмеша­тельств на органах брюшной полости.

Легкая диарея приводит к небольшим изменени­ям метаболизма. Однако диарея средней тяжести или профузная диарея может привести к выраженной де­гидратации, гиповолемическому шоку, нарушениям электролитного баланса и кислотно-основного равно­весия. Может развиться гипокалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия. Метаболический ацидоз развива­ется вторично по отношению к потере бикарбонатов через кишечник и дегидратации, которая ведет к гиповолемии, анаэробному метаболизму и выработке молочной кислоты. Смерть, связанная со многими тя­желыми нарушениями при диарее, возникает не из-за первичной причины, а вторично на фоне нарушения водного баланса.

Клинические особенности

Анамнез при диарее

Клинические особенности пациента и анамнез могут предоставлять информацию, необходимую для фор­мирования предположительного диагноза, или помо­гут провести дифференциальный диагноз. Дети склонны к вирусным заболеваниям, паразитозам ЖКТ и инфекции Campylobacter jejuni. По данным анамнеза можно выявить погрешности в кормлении, получить информацию о возможных случаях прогла­тывания инородных предметов, химикатов, растений, токсических веществ, рассмотреть побочные эффекты от введения препаратов (особенно антибиотиков), узнать о незавершенной вакцинации, неправильно проведенном курсе дегельминтизации или недавнем контакте с больными с признаками диареи. Погрешности в кормлении могут включать внезапное изменение в рационе, скармливание больному про­дуктов низкого качества или объедков со стола или причина может заключаться в склонности больного к бродяжничеству с вероятным поеданием пищевых и других отбросов.

Клинические признаки и симптомы

Острая диарея часто начинается с поражения тонкого отдела кишечника или со смешанного заболевания тон­кого и толстого отделов кишечника. Иногда могут быть только признаки дисфункции толстого ки­шечника. Признаки тонкокишечной диареи включают мелену, нормальную или умеренно увеличенную часто­ту дефекаций и образование большого объема каловых масс. Во многих случаях могут отмечаться рвота, угне­тение, снижение аппетита и дискомфорт при проведе­нии пальпации брюшной полости.

При физикальном осмотре можно выявить при­сутствие газа и/или жидкости в растянутых сегмен­тах толстого отдела кишечника и боль при пальпации брюшной полости. В некоторых случаях можно обна­ружить уплотнения в брюшной полости или расши­рение петель кишечника, что предполагает наличие инородного тела или инвагинации. Дегидратацию можно определить по таким признакам, как сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожного по­крова, удлинение скорости наполнения капилляров, энофтальм; у больного может возникнуть ощути­мое снижение температуры дистальных областей тела (конечностей, хвоста). Оценка степени дегидратации неточная, и ее следует использовать только в каче­стве предположения. У больного должна быть, по крайней мере, 5% дегидратация, прежде чем ее мож­но будет выявить клинически по легким изменениям объективных характеристик, перечисленных выше. Более явные нарушения этих параметров указывают на дегидратацию средней степени тяжести (7-9%), тогда как крайне выраженные нарушения указывают на тяжелую дегидратацию (10-12%) и приближаю­щийся гиповолемический шок (тахикардия и слабый периферический пульс).

Другие клинические признаки могут быть свя­заны с системной причиной диареи и включают: гипертермию, желтуху, асцит, лимфаденопатию, олигурию/анурию, гепатомегалию, истечения из внутреннего угла глаза и носовой полости, кашель.

Диагностика

Наиболее важный первый шаг в оценке больных с острой диареей — классификация случаев самокупируемой или потенциально угрожающей жизни диареи.

Это разграничение является решающим, посколь­ку оно определяет необходимый уровень диагности­ческого обследования и терапии и должно основы­ваться на тщательном сборе анамнеза, внимательном физикальном осмотре, клиническом опыте, автори­тетном мнении и правильном понимании дифферен­циальных диагнозов острой диареи. Считается, что у больного присутствуют угрожаю­щие для жизни нарушения, если наблюдаются неко­торые из следующих признаков: умеренная или выра­женная дегидратация, боль в брюшной полости, угне­тение общего состояния, мелена или наличие неизме­ненной крови в фекалиях, пальпируемое уплотнение в брюшной полости или расширение петель кишечни­ка, частая рвота или признаки системного заболева­ния. Если различия не ясны, в целях предо­сторожности лучше вначале допустить, что у больного имеются опасные заболевания.

Самостоятельно купируемая диарея

Необходимый минимальный перечень исследований при самостоятельно купируемой диарее включает: многократные исследования кала (с помощью суль­фата цинка), культивирование и цитологическое исследование фекалий и измерение уровня общего белка и гематокрита, что поможет оценить водный баланс и обеспечит базовую оценку, которую можно использовать для сравнения, если клинические симптомы персистируют или прогрессируют. Если имеются погрешности в кормлении, устранение при­чинных факторов и/или кормление легкоусвояемой пищей с низким содержанием клетчатки и умеренно низким содержанием жира в течение 3-5 дней часто приводит к разрешению диареи. Если выявлены пара­зиты ЖКТ, диарея прекратится после соответствую­щей антигельминтной терапии в течение 2-3 дней.

С помощью цитологического исследования фека­лий можно выявить множество спор бактерий в фор­ме «английской булавки», что указывает на наличие энтеротоксикоза, вызванного Clostridium perfringens. Если они присутствуют, можно взять пробу кала для определения вида энтеротоксина. Если этиология не определена, можно поставить диа­гноз острой идиопатической, самостоятельно купи­руемой диареи. После симптоматической терапии в течение 1-3 дней часто следует улучшение клиниче­ской картины заболевания. Если диарея персистирует, состояние больного ухудшается или развиваются дополнительные клинические симптомы, у пациента могут возникать нарушения, угрожающие жизни и требующие более тщательной диагностической оцен­ки и интенсивной терапии.

Угрожающая жизни диарея

Диагностический план в опасных для жизни слу­чаях включает: многократное исследование кала, цитологическое исследование фекалий, общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, рент­генографическое исследование брюшной полости и исследование фекалий на парвовирусную инфекцию с помощью иммуносорбентного анализа с фермент­ной меткой (ELISA). С помощью анализов кала можно выявить паразитов, которые могут быть причиной диареи или способствуют более тяжелому ее течению. С помощью цитологического исследова­ния фекалий можно выявить увеличение числа нейтрофилов, присутствие бактерий в форме «крыльев чайки» (Campylobacter) или спор бактерий в форме «английской булавки» (Clostridium perfringens). При этом следует взять пробу кала для культивирования или анализа на энтеротоксин.

Нарушения, выявленные при лабораторном иссле­довании, должны помочь в определении дифференци­альных диагнозов.

Кроме того, лабораторные тесты помогут оценить степень выраженности дегидратации и электролитных нарушений и позволят составить рациональный план инфузионной терапии. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть опухоли, расши­ренные петли кишечника, обструкцию вследствие инвагинации или инородного тела, которые требуют хирургического вмешательства. В некоторых случаях могут быть показания к проведению дополнительных диагностических тестов, чтобы выполнить точную ди­агностику специфических нарушений (например, биопсия печени при заболеваниях печени, определение титра антител в сыворотке крови при лептоспирозе) или продолжить диагностический поиск, если причи­на диареи еще не выяснена (например, серия снимков верхних отделов ЖКТ с барием, ультразвуковое ис­следование органов брюшной полости, культивирова­ние пробы кала).

Лечение

Лечение диареи зависит от лежащей в ее основе при­чины; дополнительную информацию можно найти в соответствующих статьях.

Прогноз при диарее

Прогноз для случаев самостоятельно купируемой диареи благоприятный. Однако невозможно одно­значно сказать о прогнозе при угрожающих для жиз­ни больного заболеваниях, поскольку он будет за­висеть от основной причины нарушения, выраженно­сти водных и метаболических нарушений и реакции на первоначальную терапию. Состояние больных с тяжелыми паразитарными заболеваниями и серьез­ными нарушениями, вследствие неправильного корм­ления, можно улучшить, обеспечив больному больному тщательный уход. Большинство больных с парвовирусной инфекцией и с ГГЭ выздоравливают при интенсивном уходе. Выздоравливание пациентов с об­струкцией тонкого кишечника, вследствие проглаты­вания инородного тела или инвагинации, зависит от тяжести поражения кишечника, наличия/отсутствия перитонита, выраженности вторичных метаболиче­ских нарушений и своевременности хирургической коррекции. Заболевания, вызванные бактериальны­ми причинами, обычно завершаются благоприятным исходом, тогда как системные нарушения с острой, угрожающей жизни диареей, обычно предполагают неблагоприятный прогноз.