Во многих регионах мира диарея остается серьезным заболеванием, которое может угрожать жизни, особенно на фоне истощения. При поносе ребенок теряет много воды и электролитов, главным образом натрия и калия, что часто сопровождается тяжелым метаболическим ацидозом.
У 70-80% больных потери воды и натрия пропорциональны, у них развивается изотоническое обезвоживание. Примерно в 10-15% случаев понос приводит к гипонатриемическому обезвоживанию, когда при диарее со стулом теряется больше электролитов (особенно натрия), чем воды. Это чаще наблюдается при бактериальной дизентерии или холере. Развитию или усугублению гипонатриемии при поносе способствует прием внутрь большого количества жидкости с низким содержанием электролитов.
Непропорционально большие потери свободной воды приводят к гипернатриемическому обезвоживанию. Оно наблюдается в 10-20% случаев поноса, когда больному ребенку дают домашние растворы с высокой концентрацией соли или кипяченое, снятое молоко, что усиливает нагрузку на почки и выведение воды с мочой. Риск гипернатриемии возрастает также при усиленном испарении воды при лихорадке, высокой внешней температуре и гипервентиляции, равно как и при ограничении потребления свободной воды.
При легком или умеренном обезвоживании у детей разного возраста простые растворы глюкозы и электролитов можно вводить внутрь — это пероральная регидратация. Их применение основано на сопряженном транспорте натрия и глюкозы в кишечнике. Пероральная регидратация, используемая во многих странах, значительно снижает заболеваемость и смертность от острого поноса и связанного с ним истощения. В развивающихся странах этот способ регидратации применяется реже, но надлежащее наблюдение за больными должно обеспечить большее его распространение. Он обходится гораздо дешевле инфузионной терапии и вызывает меньше осложнений. Инфузионную терапию следует проводить лишь при тяжелом обезвоживании, неукротимой рвоте, крайнем истощении, ступоре или коме, а также в случаях растяжения желудка или кишечника.
Правила пероральной регидратации предусматривают введение 50 мл/кг перорального регидратационного раствора за четыре часа при легком обезвоживании и 100 мл/кг за то же время при умеренном обезвоживании. Текущие потери воды возмещают дополнительным регидратационным раствором. После каждого жидкого стула дополнительно вводят по 10 мл/кг перорального регидратационного раствора. При более раннем достижении полной регидратации или появлении отеков под глазами потребление жидкости необходимо ограничить. После пероральной регидратации следует продолжать кормить ребенка грудью, обычными питательными смесями, молоком или другой пищей. Быстрое возобновление кормления не только восстанавливает силы больного, но и уменьшает длительность поноса. Большинство детей хорошо переносят смеси с лактозой, но при нарушении процессов всасывания следует использовать безлактозные смеси.
В первые 2 ч пероральные регидратационные растворы могут вызывать рвоту, но и можно давать малыми порциями с коротким интервалом (по чайной ложке каждые 2 мин). Со временем рвота обычно прекращается. С увеличением интервала между введениями ПРР можно постепенно увеличивать их объем. При длительной и тяжелой рвоте следует переходить на инфузионную терапию. Для оценки степени регидратации необходимо наблюдать за состоянием ребенка, по возможности регистрировать его массу тела.
После пероральной регидратации начинают поддерживающую терапию, которую можно проводить дома, вводя по 100 мл/кг перорального регидратационного раствора в течение суток. Следует кормить ребенка грудью, дополнительно давать воду.
Раствор ВОЗ для пероральной регидратации по концентрации натрия значительно отличается от растворов, обычно используемых. Растворы с концентрацией натрия 50 мэкв/л и выше у детей часто приводит к гипернатриемии. Однако опыт широкого применения перорального регидратационного раствора во многих развивающихся странах свидетельствует о редком возникновении гипернатриемии. Это, вероятно, связано с тем, что регидратационные растворы используются главным образом жля лечения обезвоживания, тогда как ранее они применялись в основном с целью его профилактики или в качестве поддерживающей терапии.
Кроме того, больным дополнительно вводят большие количества воды и, наконец, регидратационные растворы используют под тщательным контролем опытного персонала.
Раствор ВОЗ эффективен для пероральной регидратации также при любых острых расстройствах желудка, диарее, даже в отсутствие истощения. Но применение этого раствора в качестве поддерживающей терапии без дополнительного введения воды или питательных смесей может вызывать гипернатриемию. В некоторых имеющихся в продаже растворах для перорального применения концентрация натрия составляет примерно 50 мэкв/л. Такие растворы помогают справиться с легким или умеренным обезвоживанием. Более низкая осмоляльность растворов (в основном, за счет снижения концентрации натрия и глюкозы) способствует уменьшению объема стула.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.