Уретероцеле

Уретероцеле является довольно частой аномалией и всегда связано с верхним полюсом почки, локализация устья мочеточника при этом позволяет отдифференцировать интравезикальное уретероцеле от эктопического (экстравезикального). При интравезикальном варианте отверстие уретероцеле расположено между местом нормальной локализации устья и шейкой мочевого пузыря, при экстравезикальном — в шейке пузыря или в уретре. Эти различия важны, поскольку дан­ные варианты проявляются и лечатся по-разному. Благодаря пренатальной диагностике бессимптомно протекающее уретероцеле стало встречаться (диа­гностироваться) намного чаще.

Лечение

Вопрос лечебной тактики при уретероцеле, однако, остается весьма спорным, во вся­ком случае, при бессимптомном уретероцеле обыч­но проводят менее агрессивное лечение, хотя и при наличии клинических проявлений не всегда целе­сообразно предпринимать хирургическое лечение, поскольку и в этом случае консервативное лечение может быть эффективным. Можно сказать, что в настоящее время отношение к выбору лечения, казавшееся в прошлом совершенно определенным, не столь однозначно.

Главные цели лечения уретероцеле — ликвидация инфекции, защита от поражения нормальной части удвоенной почки и противоположного органа, со­хранение функции почки, подготовка к последую­щему оперативному вмешательству и обеспечение держания мочи.

Не существует единого мнения о том, как лечить хирургическим путем сложные варианты урете­роцеле, поскольку каждый из методов имеет как преимущества, так и недостатки. Хирурги, кото­рые не очень хорошо знакомы с этой патологией и редко оперируют маленьких детей, обычно счи­тают обязательной первичной операцией верхнюю геминефрэктомию. У новорожденных с сепсисом, находящихся в тяжелом состоянии, бывает пока­зана предварительная декомпрессия путем эндос­копического вскрытия уретероцеле, поскольку по состоянию у них невозможно произвести большую операцию. У новорожденных с неинфицированным, пренатально выявленным уретероцеле, минимальная эндоскопическая меатотомия может быть эффективной и обеспечить нормальную функцию почки. Оправдан даже более консервативный под­ход при антенатальной диагностике уретероцеле и наличии дисплазии верхней половины почки, но без значительной обструкции и отсутствии при этом клинических проявлений. Политика выжи­дания и наблюдения может быть целесообразной при наличии единственной диспластичной почки, когда имеется тенденция к обратному развитию без каких-либо последующих клинических проблем. Совсем не очевидно, что в таких случаях хирурги­ческое лечение должно быть обязательным. У стар­ших детей при хорошем общем состоянии опытные хирурги должны стараться провести одноэтапную полную реконструкцию. Очень редко приходится производить одностороннюю тотальную нефруретерэктомию, когда нижний полюс почки также поражен в результате обструкции или рефлюкса. В качестве альтернативы может быть произведено полное иссечение эктопического уретероцеле с реимплантацией мочеточника нижнего полюса, а иногда и контралатерального мочеточника. Сна­чала производят верхнюю нефруретерэктомию из забрюшинного бокового доступа. Осторожно выде­ляют экстравезикально оба мочеточника. С особой осторожностью следует сохранять при выделении периуретеральную адвентицию и кровоснабжение мочеточника нижнего полюса.

Желательно произвести простую нефропексию нижнего полюса, например, путем подшивания его к задней мышечной стенке, во избежание рота­ции почки вокруг длинной ножки, которая бывает значительно растянутой в результате расширения мочеточника.

Таким образом, уретероцеле подразделяется на уретероцеле при удвоении мочеточника, когда оно исходит из моче­точника, идущего от верхнего полюса удвоенной почки, и уретероцеле мочеточника нормальной почки (при отсутствии удвоения). Что касается локализа­ции и величины уретероцеле, то если уретероцеле и его отверстие целиком расположены в мочевом пу­зыре, применяется термин интравезикальное. Если уретероцеле с его отверстием распространяется за треугольник к шейке мочевого пузыря или за его пределы, в уретру, то оно называется эктопическим. Интравезикальное уретероцеле обычно встречается при отсутствии удвоения, в то время как эктопи­ческое исходит из мочеточника верхнего полюса удвоенной почки.

Лечение ортотопического уретероцеле не пред­ставляет проблемы. Производят эндоскопическую пункцию электрокаутером в дистальном отделе уретероцеле непосредственно над его соединени­ем с мочевым пузырем. Как только через стенку уретероцеле введен электрод, его можно продвинуть слегка латерально в любом направле­нии, чтобы увеличить отверстие. Сразу видно, как уретероцеле спадается. В некоторых случаях до пун­кции целесообразно мануально надавить сбоку на гидронефротически измененную половину почки, чтобы уретероцеле наполнилось, тогда видно исте­чение струи мочи.

При эктопическом уретероцеле может быть при­менена такая же тактика — пункция в основании уретероцеле, в месте его соединения с мочевым пузырем при четко определяемой интравезикальной локализации. Поскольку уретероцеле может распространяться дистально за шейку мочевого пузыря, локализация разреза должна очень четко визуализироваться.

Если после эндоскопической пункции уретеро­целе сохраняется рефлюкс, то можно предпри­нять эндоскопическую коррекцию рефлюкса или открытую операцию реимплантации удвоенного мочеточника.

Расширение мочеточника обычно выражено умеренно, и лечение такое же, как при простом уретероцеле с единым мочеточником — иссече­ние уретероцеле и реимплантация мочеточника. Вскрывают мочевой пузырь и делают окаймляющий разрез в основании уретероцеле. Предварительная инъекция физиологического раствора в уретероцеле облегчает его отделение от треугольника.

После иссечения уретероцеле отверстие может быть очень широким, его ушивают, реимпланти­руя мочеточники единым комплексом, используя один из методов «продвижения» мочеточников или метод Политано—Лидбеттера.