Удвоение мочеточника

Удвоение мочеточника — одна из наиболее частых аномалий мочевого тракта. У многих пациентов удвоение является случайной находкой, не имеет никаких клинических проявлений и не требует хи­рургической коррекции. С внедрением пренаталь­ной ультрасонографии уропатии диагностируются со все возрастающей частотой и выявляются до кли­нических проявлений. Удвоение может сочетаться с другими аномалиями, такими как рефлюкс, мегауретер, эктопия мочеточника и уретероцеле.

Удвоение мочеточника бывает полным или частичным, когда два сегмента соединяются в один на пути между почечной лоханкой и мочевым пузырем на любом уровне.

Наличие неполного удвоения мочеточника не предрасполагает к пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР), и показания к хирургической коррек­ции ПМР при неполном удвоении те же, что и при одностороннем (без удвоения) рефлюксирующем мочеточнике.

Полное удвоение мочеточника может сочетаться с пузырно­мочеточниковым рефлюксом, эктопией мочеточни­ка или с уретероцеле. Существует два вида хирур­гической коррекции ПМР при полном удвоении, и выбор метода определяется тем, имеется ли реф­люкс только в нижний мочеточник или в оба.

Лечение

Подход к хирургической коррекции рефлюкса при удвоении мочеточника такой же, как и при отсутствии удвое­ния, хотя спонтанное исчезновение рефлюкса менее вероятно с ростом ребенка, если рефлюкс имеется только в нижний полюс. Если рефлюкс поражает только нижнюю половину удвоенной почки и у па­циента имеется тяжелый пиелонефрит, по данным УЗИ и сцинтиграфии, показана геминефрэктомия. Удаление оставшейся культи мочеточника редко бывает необходимым.

При эктопии мочеточника его устье расположено вне мочевого пузыря. Примерно в 80% случаев это связано с удвоением, особенно у девочек. У маль­чиков эктопия мочеточника чаще наблюдается при отсутствии удвоения. Удвоение у мальчиков может сопровождаться относительно высокой эктопией мочеточника (в шейку мочевого пузыря, в уретру). Верхняя половина удвоенной почки, от которой обычно отходит эктопированный мочеточник, как правило, диспластична и в функциональном от­ношении неполноценна. Поэтому бессмысленно пытаться ее сохранить, поскольку она практически не функционирует, но в то же время является источ­ником инфекции.

Операция

Через разрез Пфанненштиля вскрывают мочевой пузырь и вводят в него автоматический ретрактор. Интра- и экстравезикально выделяют мочеточни­ки до места их слияния. Единый мочеточник ниже слияния иссекают и оба мочеточника реимплантируют единым комплексом в общий подслизистый туннель, используя классический вариант антирефлюксной операции. Оба мочеточника стентируют на несколько дней и дренируют мочевой пузырь.

При полном удвоении мочеточники в нижней их части расположены в единой оболочке, поэтому их ре имплантируют единым комплексом, поскольку попытки разделения мочеточников могут привести к их деваскуляризации.

При этом вмешательстве может быть исполь­зован любой вариант коррекции рефлюкса, как путем интравезикального «продвижения», так и экстравезикальной уретеронеоцистостомии. Более широко используется классическая реимплантация по Коуэну.

К уретеропиелостомии следует прибегать лишь при наличии солитарной почки или при поражении обе­их почек. Из бокового разреза выделяют мочеточни­ки от лоханки до места их слияния. Расширенный верхний мочеточник отсекают непосредственно у места его впадения в нижний. Очень важно не ос­тавить даже небольшой части мочеточника, из кото­рой может развиться дивертикул. Избыток аномаль­ного мочеточника иссекают, разрез на оставшемся мочеточнике ушивают отдельными швами PGA. Накладывают широкий анастомоз конец-в-бок между верхним мочеточником и лоханкой таким об­разом, что в результате образуется как бы удвоенная лоханка без функциональной обструкции.

Геминефруретерэктомию производят из подреберно­го (или через последний межреберный промежуток) люмботомического доступа. Диспластичный верхний полюс удаляют вместе с расширенным мочеточником. Почечную капсулу рассекают над верхним полюсом, в последующем ушивают ее над оставшейся почечной паренхимой. Поскольку кровоснабжение верхнего полюса бывает очень вариабельным и некоторые ар­териальные ветви могут отходить от основной артерии непосредственно у почечной лоханки, иногда опасно пережимать и лигировать эти сосуды, поскольку это может вызвать ишемию оставшейся паренхимы.

Между пораженным верхним полюсом и нор­мальной нижней половиной обычно становится очевидной четкая демаркация — следует произво­дить резекцию непосредственно по этой, наименее васкуляризированной линии, осуществляя по ходу резекции тщательный гемостаз.

Операцию при удвоении мочеточника завершают ушиванием паренхимы ос­тавшейся нижней половины и капсулы.

Заключение

Удвоение мочеточника — наи­более частая аномалия верхних отделов мочевого тракта, встречающаяся в популяции с частотой 0,8% и в 1,8-4,2% на пиелограммах, производимых при урологическом обследовании. В основном удвоение протекает бессимптомно, однако порой дает столь разнообразную симптоматику, что требуются боль­шие диагностические усилия для его выявления.