Частота огнестрельных ранений тазобедренного сустава во время Великой Отечественной войны колебалась от 3,2% до 21,75%, переломы вертлужной впадины имели место в 6% случаев, переломы вертлужной впадины и головки бедра — в 14%, переломы головки бедра — в 11,7%, переломы шейки бедра — в 22,3%, межвертельные переломы — в 4,6%, чрезвертельные переломы — в 17%, переломы большого вертела — в 15,4%, раздробленные переломы — в 9% случаев.
Патологическая анатомия
Возможны непроникающие и проникающие ранения.
При непроникающих слепых сагиттальных переднезадних и заднепередних ранениях повреждаются мягкие ткани. Заднепередние ранения протекают тяжелее вследствие загрязнения кожи ягодичной области, наличия большого количества мышечных пластов и межфасциальных щелей.
При сквозных (проникающих) ранениях с большим разрушением мягких тканей, когда в рану проникают остатки одежды и возникают большие гематомы, нередки затеки. Возможны проникающие ранения без повреждения костей, но с нарушением целости суставной сумки, а также ранения с повреждением костей.
Дырчатые переломы, если они не вызывают значительных разрушений, часто протекают благоприятно, но такие переломы могут сопровождаться большим разрушением шейки бедра.
При повреждениях вертлужной впадины одновременно повреждается головка или она позже вовлекается в воспалительный процесс. Нередко возникают затеки.
Различают передние затеки, когда гной из полости сустава проникает под m. iliopsoas, и задние затеки. В последнем случае при поверхностных затеках гной накапливается под большой ягодичной мышцей. Глубокие задние затеки могут располагаться либо кпереди от поврежденной мышцы, либо между крылом подвздошной кости и малой ягодичной мышцей, а также между малой и средней ягодичной мышцами.
Тазовые затеки значительно осложняют клиническое течение ранения.
Патологоанатомические изменения, наступающие при ранениях тазобедренного сустава, подробно описаны. Здесь мы можем указать лишь на тяжелые осложнения общего и местного характера. К ним относятся: сепсис, газовая инфекция, столбняк, коксит, флегмона и затеки, которые проникают в малый таз и выше, остеомиелит головки, шейки, верхней трети бедра, костей вертлужной впадины и часто наступающее истощение различной степени.
При тяжелых ранениях с хроническим течением вскрытие устанавливало перелом шейки, головки, отрыв вертела, что не всегда распознавалось при жизни. В головке бедра и костях вертлужной впадины нередко обнаруживались трещины и обширные, неправильных очертаний дефекты хряща.
При ранениях сустава, как было выше указано, наступают тяжелые изменения в вертлужной впадине и костях таза. При тяжелом гнойном коксите поверхность впадины покрыта гноем, неровная. Иногда встречаются гнойные раны костей с гнойным остеомиелитом.
У 23% умерших было гнойное воспаление забрюшинной клетчатки и тромбофлебит вен таза.
Симптомы, клиническое течение
При проникающих ранениях тазобедренного сустава в основном в госпитали поступали раненые с ранами небольших размеров, так как часто раненые с обширным повреждением области тазобедренного сустава гибли на поле боя.
При ранении тазобедренного сустава наблюдается небольшая припухлость и гематома. Боль часто наблюдается при надавливании под пупартовой связкой соответственно расположению бедренных сосудов.
Нарушение функции сустава, деформация, укорочение конечности, хруст при ротационных движениях и рентгенологические данные подтверждают ранение с повреждением кости. Но при дырчатых переломах не все указанные симптомы имеют место, функция может быть нарушена лишь кратковременно.
Эмпиема, капсулярная флегмона и остеомиелит выявлялись в первые 6 дней после ранения лишь в 0,6% случаев; в 94,2% эти осложнения диагностировались после 10-го дня.
При рентгенологическом исследовании, помимо обычной переднезадней проекции, следует делать также боковую проекцию, направляя лучи с внутренней стороны бедра перпендикулярно к кассете. Подавляющее большинство проникающих ранений тазобедренного сустава сопровождается повреждением костей от тонких трещин до грубых нарушений.
Ценные данные дает также фистулография.
При подозрении на ранение вертлужной впадины исследование пальцем прямой кишки вызывает болезненность на стороне ранения.
Следует помнить о возможности комбинированных ранений, на фоне которых ранение сустава вначале менее заметно. Ранение нервов и сосудов имеет место в части случаев. Шок при ранении этого сустава установлен в войсковом районе в 62,5% случаев.
Лечение огнестрельных ранений тазобедренного сустава
Как было указано выше, при оценке тяжести ранений тазобедренного сустава следует учитывать не только клинико-рентгенологические данные о ранении самого сустава, но и осложнения в виде затеков.
При свежих ранениях хирургическое вмешательство слагается из двух этапов:
- первичной хирургической обработки раны, применения антибиотиков и хорошей фиксации в шине или циркулярной гипсовой повязке;
- резекции (в специализированном учреждении) сустава или экзартикуляции по показаниям.
В благоприятных случаях раненый не подлежит немедленному радикальному хирургическому лечению. Хорошая фиксация в циркулярной гипсовой повязке и применение антибиотиков позволяют отложить радикальное вмешательство на более отдаленный период.
При более широком применении антибиотиков в части случаев можно делать пункцию сустава и артротомию. Когда на рентгенограмме головка лежит свободно, как секвестр, нельзя медлить с резекцией сустава.
Кроме первичной резекции, применяют поздние резекции сустава. Доступ к суставу — дугообразный переднелатеральный разрез или разрез Мэрфи-Лексера, которым широко обнажают передний, задний отделы сустава. При флегмонах таза удобен хирургический доступ по Чаклину.
Обширность резекции зависит от степени разрушения. Желательно оставить часть шейки и во всяком случае большой вертел. Необходимо тщательно проверить вертлужную впадину и в случае надобности произвести ее частичную резекцию. Остаток шейки бедра следует вставить в суставную впадину и отвести ногу. Получение анкилоза в удобном положении — наиболее благоприятный результат.
Возможны также повторные резекции; в отдельных случаях прибегают к экзартикуляции.
После исхода ранения тазобедренного сустава ограниченная подвижность сустава сохраняется в 23,5% всех случаев ранений сустава и в 38,4% проникающих ранений. В позднем периоде нередко развивается деформирующий артроз. Неоартроз возникает в 28% случаев резекции тазобедренного сустава. Болтающийся сустав после резекции составлял 11%.
Отмечаются также неправильно сросшиеся переломы, патологические вывихи, укорочение конечности. Особого упоминания заслуживает остеомиелит, который развивается в позднем периоде после ранения.
Прогноз
Огнестрельное ранение тазобедренного сустава является тяжелым повреждением; прогноз неблагоприятен как в отношении функции конечности, так и в отношении жизни больного.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.