В период войны Украины против русских оккупантов огнестрельные ранения голеностопного сустава составляли 13,8% повреждений всех крупных суставов.
Среди различных видов огнестрельных ранений голеностопного сустава различают:
- ранения мягких тканей, не проникающие в сустав;
- экстракапсулярные огнестрельные переломы с трещиной, сообщающейся с суставом;
- экстракапсулярные ранения таранной кости;
- интракапсулярные переломы. Число их преобладает (34%);
- тангенциальные ранения кортикального слоя;
- раздробление суставных кондов (20,8%).
Преобладают проникающие ранения голеностопного сустава и в 44,4% случаев наблюдаются значительные внутрисуставные повреждения костей.
Симптоматика
В первые дни после ранения отмечается значительное повышение температуры, которая затем становится субфебрильной, или наступают колебания температуры в зависимости от осложняющих моментов. К ним относится развитие гнойного артрита и образование затеков.
Такие затеки возможны в области тыльного глубокого клетчаточного пространства, кнаружи от ахиллова сухожилия (задненаружный затек) и кнутри от ахиллова сухожилия (задневнутренний затек).
При развитии гнойного артрита различают эмпиему сустава, капсулярную флегмону и гнойный панартрит.
Возникновение отека, резко выраженная воспалительная реакция, невозможность движений, боли и общее тяжелое состояние свидетельствуют о тяжелом внутрисуставном процессе. Однако возможно также и более благоприятное течение, особенно при сквозных дырчатых переломах.
Рентгенологическое исследование уточняет вид повреждения.
В первые сутки при проникающих ранениях можно видеть «пневмартроз» на боковом снимке.
Повреждение суставных концов, трещины, проникающие в сустав, ранение таранной кости, наличие инородных тел, наконец, структурные изменения отломков, наличие подвывиха — все это имеет решающее значение для прогноза и лечения.
Лечение огнестрельных ранений голеностопного сустава
Следует различать лечение свежих огнестрельных ранений и более отдаленных последствий ранения сустава.
В первые часы чрезвычайно важна асептическая повязка и хорошая иммобилизация конечности. Затем производится первичная хирургическая обработка по общим правилам.
При непроникающих ранениях первичная хирургическая обработка не всегда требуется. Однако в этих случаях важно применить правильное консервативное лечение: иммобилизацию стопы и голени под углом 90—100°, антибиотики, предупреждение контрактуры, для чего необходимо своевременно начать активные движения.
Артротомия показана при эмпиеме сустава и при свежем проникающем ранении для предупреждения гнойного артрита. Резекция сочленения применяется при обширных раздроблениях его. Тактика хирурга при острых артритах изложена ниже.
Для широкого раскрытия заднего отдела голеностопа удобен доступ по Пайру с поперечным рассечением капсулы. Концы ахиллова сухожилия необходимо закрыть кожей, если рану оставляют открытой. Применение антибиотиков в этих случаях также обязательно. При раздроблении таранной кости производят астрагалэктомию.
Даже при обширном повреждении костей не следует немедленно прибегать к ампутации, так как разболтанный сустав в дальнейшем можно исправить пластической операцией.
Прогноз, последствия
Хорошие анатомические и функциональные результаты при всех ранениях голеностопного сустава получаются в 31,3% случаев. Потеря конечности среди окончательных исходов составляет 10,5%.
При дырчатых, тангенциальных и некоторых проникающих ранениях без развития гнойного артрита прогноз благоприятный в отношении функции конечности. Проникающие ранения, осложненные гнойным артритом и остеомиелитом, имеют неутешительное предсказание в отношении функции сочленения и не всегда благоприятное в отношении сохранения конечности. Летальность при огнестрельных ранениях голеностопного сустава доходила во время войны до 4,5%.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.