Частота огнестрельных ранений коленного сустава относительно всех остальных суставов колеблется от 19,6% до 60,8%.
Симптоматология, клиника и лечение таких повреждений зависят от того, будет ли повреждение проникающее, инфицированное или асептическое.
К числу особенно тяжелых повреждений следует отнести осколочные ранения с разрушением суставного конца бедренной или большеберцовой кости.
Симптомы огнестрельного ранения коленного сустава
При слепых ранениях в первые дни далеко не во всех случаях можно наблюдать выделение синовиальной жидкости. Рана быстро заживает под струпом без заметных нарушений функции сустава.
Гемартроз, или кровянисто-серозный выпот, наблюдается в половине всех случаев. Одновременное ранение сосудов отмечено в 5,2 % случаев при проникающих ранениях, причем подколенная артерия оказалась поврежденной в 8,7 % всех случаев ранения сосудов. Шок отмечен во многих случаях, особенно после снятия жгута.
Гнойная инфекция сустава часто бывает при обширных ранениях наружных покровов, тяжело протекает при проникающих слепых ранениях с повреждением эпифиза.
Остеомиелит сустава при проникающих ранениях в коленном суставе встречался в 2,5% случаев.
В одних случаях инфицирование сустава протекает остро при сравнительно удовлетворительном общем состоянии раненого. В других случаях гнойный процесс в суставе начинается с выраженных общих явлений.
Продолжающаяся лихорадка, тяжелое состояние , несмотря на широкое раскрытие, дренирование затеков, заставляют заподозрить остеомиелитическое поражение или инородное тело.
Рентгенография уточняет характер повреждения суставных концов и место нахождения инородного тела. В отдельных случаях может найти применение метод артропневмографии.
Лечение огнестрельных ранений коленного сустава
Ранение коленного сустава нужно рассматривать как тяжелое повреждение, лечение которого требует строгой последовательности, хорошей компетенции хирурга или ортопеда и высокой оперативной техники.
Необходимое шинирование конечности должно быть обеспечено в первые часы.
Хирургическая обработка раны состоит в рассечении или иссечении поврежденных тканей и введении в сустав и внутримышечно антибиотиков.
Операция даст эффект лишь тогда, если:
- сроки после ранения не превышают 48—60 часов;
- операция проведена абсолютно асептично;
- для операции будет необходимое время;
- после операции раненый сможет быть задержан на данном этапе по крайней мере на 12—15 дней.
При первичной обработке в первые часы с применением антибиотиков после ревизии сустава в большинстве случаев синовиальный слой капсулы можно зашить. В условиях закрытой суставной полости лучше обеспечивается борьба с инфекцией.
При эмпиеме сустава можно начинать лечение с артротомии и применения антибиотиков. При гнойном артрите с повреждением суставных концов методом выбора служит первичная резекция сустава под прикрытием антибиотиков.
Первичную резекцию следует производить возможно раньше. Делают разрезы по Текстору или два боковых парапателлярных разреза. При поражении мыщелков бедра делают их резекцию и экономно резецируют большеберцовую кость; при этом удаляют мениски и крестообразную связку, создавая наиболее простые условия для оттока гноя. В момент гипсования поверхности костей приводят в соприкосновение, создавая между бедром и голенью угол 170°. Рану зашивают частично.
В благоприятных случаях при поражении одного из мыщелков бедра можно ограничиться резекцией только пораженного мыщелка и наложить гипсовую повязку.
Если в последующем периоде наступает деформация типа genu valgum или genu varum, ее в дальнейшем легко исправить путем остеотомии бедра. При такой операции не наступает укорочение конечности.
Ампутация при огнестрельном ранении бедра показана при тяжелом размозжении суставных концов и магистрального сосуда, а также в случаях осложнения тяжелой общей инфекцией.
Прогноз после ранения колена
Самый плохой прогноз приходится ставить при анаэробной и стрептококковой инфекции.