В 1877 году известный английский врач James Paget впервые на примере 5 пациентов с множественным поражением скелета, сопровождавшегося утолщением и искривлением костей, описал новую нозологическую форму под названием «деформирующий остит» («osteitisdeformans») , в последнее время более известную как «костная болезнь Педжета».
Несмотря на 135-летнюю историю описания костной болезни Педжета, ее широкую (в среднем 3-4%, при этом с возрастом отмечается существенный рост частоты выявления данного заболевания, составляя 5-10% у лиц в возрасте старше 70 лет) и практически повсеместную распространенность (за исключением стран Азии и Центральной Африки) , в клинической практике нередко возникают сложности диагностики костной болезни Педжета.
Больной А., 44 лет, временно безработный, был госпитализирован в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы в конце октября 2011 года с жалобами на сильные боли в области правых тазобедренного и коленного суставов, сопровождавшимися утренней скованностью в течение 15 мин, усиливавшимися при движениях (и в ночное время), несколько уменьшавшимися в покое и после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Считает себя больным с 34-летнего возраста, когда во время игры в футбол получил травму правого коленного сустава, по поводу чего была проведена артротомия правого коленного сустава с резекцией медиального мениска. С тех пор стал отмечать эпизодическое появление болей в этом суставе после чрезмерной физической нагрузки (пациент продолжал заниматься легкой атлетикой). С 2004 года присоединились боли механического характера в правом тазобедренном суставе, нарастание выраженности суставного болевого синдрома заставило пациента обратиться к травматологу. На рентгенограмме костей таза в прямой проекции, выполненной в июле 2004 года, определялась груботрабекулярная перестройка правой подвздошной кости с подозрением на перелом края вертлужной впадины (в связи с обнаружением застарелого отрыва костного фрагмента края вертлужной впадины). На фоне разгрузки пораженного сустава и курсового лечения НПВП был достигнут небольшой клинический эффект. К 2006 году стал отмечать нарастание болей в правой нижней конечности, из-за чего вынужден был щадить правую ногу и при ходьбе постоянно пользоваться тростью. Если в первые годы заболевания болевой синдром был связан только с физическими нагрузками, то с течением времени пациент стал отмечать появление и усиление болей в ночное время, особенно в положении на правом боку и при движениях. При неоднократном обращении к травматологу формулировка диагноза оставалась прежней (посттравматическая остеодистрофия крыла правой подвздошной кости, осложненная вторичным правосторонним кокс- и гонартрозом), а в лечении преимущественно использовались НПВП и триамцинолон, вводимый в полость правого коленного сустава. Необходимо отметить, что симптоматическая терапия приводила лишь к временному облегчению состояния.
На рентгенограммах костей таза и коленных суставов в прямой проекции, выполненных в декабре 2008 года, по-прежнему выявлялась груботрабекулярная и неравномерная кистовидная перестройка костной структуры (локальный остеопороз) правой половины костей таза, а также проксимального отдела левой бедренной кости и дистального метадиафиза правой бедренной кости. Истончение кортикального слоя сопровождалось расширением костномозгового канала и увеличением диаметра диафизарного отдела бедренных костей. Для уточнения диагноза больной был направлен в г. Чебоксары на консультацию к травматологу и проведение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) тазобедренных суставов. Из протокола описания КТ тазобедренных суставов: «справа кости таза вздуты, имеют волнистый контур, структура изменена за счет мягкотканных включений на фоне резкого уменьшения количества костных балок, кортикальный слой сохранен, истончен». В заключение травматолога впервые встал вопрос о возможном дебюте паратиреоидной остеодистрофии (костной формы первичного гиперпаратиреоза). При определении содержания общего кальция, фосфора, тиреотропного гормона и свободного тироксина в сыворотке крови каких-либо отклонений выявлено не было, а уровень паратгормона соответствовал верхней границе нормы (65,81 пг/мл при норме 16,0-62,0 пг/мл). Ультразвуковое сканирование щитовидной железы не выявило ее структурных изменений. Таким образом, эндокринные причины остеопороза были исключены. Нормальное содержание общего белка в сыворотке крови, отсутствие анемии, диспротеинемии, протеинурии, остеолитических очагов на краниограмме, плазмоклеточной инфильтрации костного мозга (содержание плазмоцитов в стернальном пунктате составило 5,6%) также позволили исключить множественную миелому. От трепанобиопсии крыла подвздошной кости пациент отказался. Учитывая остеопороз неясного генеза и вторичный артроз крупных суставов, больному, начиная с февраля 2009 года, начата терапия препаратами из группы бисфосфонатов (алендроновая кислота 70 мг/нед.) и так называемых «хондропротекторов» (хондроитина сульфат, вводимый внутримышечно в суточной дозе 100 мг, 20 инъекций на курс). Терапия алендронатом проводилась на протяжении 6 месяцев, по истечению которых больной самостоятельно прекратил прием препарата, поскольку почувствовал существенное уменьшение выраженности боли.
В начале апреля 2011 года при падении с высоты собственного роста в гололедицу он получил ушиб правого тазобедренного сустава. С подозрением на перелом проксимального отдела правой бедренной кости был госпитализирован в травматологическое отделение Городской больницы скорой медицинской помощи. Проведенная рентгенография костей таза с захватом тазобедренных суставов позволила исключить перелом. В последующие два месяца больной передвигался только с помощью костылей без упора на правую нижнюю конечность. Нарастание интенсивности боли в правой ноге, отсутствие ее четкой локализации, выраженное ограничение движений в правом тазобедренном суставе послужили поводом для повторного проведения мультиспиральной КТ таза 14 июня 2011 года (ФЦТОЭ г. Чебоксары). В сравнении с данными КТ таза полуторагодовалой давности, отмечена отрицательная динамика в виде нарастания грубопетлистой перестройки костной ткани на фоне резкого уменьшения костных балок, разрушения кортикального слоя подвздошной и седалищной костей справа, распространения процесса на правую половину крестца. Суставная щель правого крестцово-подвздошного сочленения не прослеживалась, сопряженные суставные поверхности были с нечеткими неровными контурами, местами даже не определялись. Слева в проксимальном отделе бедренной кости выявлена аналогичная перестройка костной структуры с сохраненным кортикальным слоем. На основании вышеописанных изменений рентгенологом было сделано заключение, что КТ-признаки соответствуют картине остеодистрофии костей таза и левой бедренной кости с признаками озлокачествления. С подозрением на хондросаркому правой подвздошной кости пациента госпитализировали в ортопедическое отделение Городской клинической больницы №1 для проведения трепанобиопсии крыла правой подвздошной кости. При патологогистологическом исследовании в биопсийном материале были обнаружены мелкие фрагменты остеоидной и фиброзной ткани без признаков клеточной атипии. При пересмотре микропрепаратов в условиях Республиканского клинического онкологического диспансера элементов опухолевого роста в исследованном материале также обнаружено не было, однако отмечалась очаговая перестройка костной ткани с выраженной активностью остеокластов.
В сентябре 2011 года больного направили на консультацию в Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН (г. Москва). При проведении магнитно-резонансной томографии в правой тазовой кости с переходом на правую боковую массу крестца на уровне I-III крестцовых позвонков определялась грубопетлистая перестройка костной структуры, имевшая неоднородную солидную структуру. Корковый слой также был вздут, истончен, местами фрагментирован без признаков формирования внекостного компонента. Окружающие мышцы выражено отечны. Сходная перестройка костной структуры определялась в проксимальных отделах левой бедренной кости и дистальных отделах правой бедренной кости. При повторной трепанобиопсии в полученном материале были выявлены фрагменты губчатой кости; в межбалочных полостях определялся костный мозг с преобладанием жировой ткани и очаговые разрастания рыхлой соединительной ткани. Данных за опухолевую патологию выявлено не было, процесс необходимо было дифференцировать между костной болезнью Педжета и гемангиоматозом с угрозой патологического перелома.
При дообследовании в октябре 2011 года в условиях ФЦТОЭ г. Чебоксары в биохимическом анализе крови выявлено существенное повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) (1577 Ед/л при норме 70-258 Ед/л) при нормальном содержании общего кальция (2,43 ммоль/л) и фосфора (1,17 ммоль/л) в крови. По результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии проксимального отдела правой бедренной кости Z-критерий составил -2,0 SD. С подозрением на костную болезнь Педжета пациента госпитализировали в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы 27 октября 2011 года.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки были физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпировались. Подкожно-жировая клетчатка была развита удовлетворительно, отмечалась тестоватая консистенция мышц правого бедра. Укорочение правой нижней конечности на 2 см. Индекс массы тела составил 29,1 кг/м2. Определялась болезненность при пальпации в правой ягодичной области. При исследовании объема движений в правом тазобедренном суставе выявлено ограничение отведения (15°), приведения (15°), внутренней (15°) и наружной ротации (15°). По органам и системам – без особенностей.
В общеклинических анализах крови и мочи, протеинограмме, коагулограмме существенных изменений выявлено не было, тогда как в короткие сроки (за 3 недели) определялось дальнейшее нарастание активности ЩФ (1975 Ед/л) при снижении содержания общего кальция в сыворотке крови (2,09 ммоль/л). При исследовании концентрации остеомаркеров в сыворотке крови было обнаружено повышение уровня как маркеров костеобразования (концентрация остеокальцина 55,69 нг/мл при норме 11-43 нг/мл), так и маркеров резорбции костной ткани (концентрация С-терминального телопептида коллагена Iтипа (CrossLaps) 0,620 нг/мл при норме 0,010-0,594 нг/мл).
Таким образом, на основании клинических, биохимических, морфологических данных и результатов лучевых методов исследования выставлен клинический диагноз: Костная болезнь Педжета, промежуточная стадия, полиоссальная форма (с поражением правой подвздошной и седалищной костей, дистального отдела правой бедренной кости, проксимального отдела левой бедренной кости), прогрессирование (шифр заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – М88.8), осложненная правосторонним вторичным кокс- и гонартрозом II рентгенологической стадии.
Патогенетически обоснованное лечение костной болезни Педжета направлено, с одной стороны, на ограничение или полное прекращение усиленной и извращенной резорбции костной ткани, с другой – на создание условий для восстановления нарушенных ремоделирования костной ткани и ее микроархитектоники . Полиоссальная форма, стойкие боли, вызванные самим заболеванием, повышение уровня ЩФ, превышавшее верхнюю границу нормы более чем в 7 раз, в совокупности явились показаниями к началу терапии болезни у данного пациента.
В настоящее время в лечении костной болезни Педжета могут использоваться 3 группы лекарственных препаратов: бисфосфонаты, кальцитонин и пликамицин. Они уменьшают костную боль, вызываемую самой болезнью Педжета, гипертермию тканей над пораженными отделами костей и снижают повышенные уровни маркеров костной резорбции и остеообразования . Предпочтение в терапии заболевания отдается бисфосфонатам, в силу их избирательного действия на костную ткань, в отличие от кальцитонина и пликамицина, длительного сохранения в ней и достижения стойкого эффекта. Из группы бисфосфонатов одним из основных препаратов для лечения костной болезни Педжета в настоящее время считается алендроновая кислота, которую рекомендуют принимать перорально в суточной дозе 40 мг один раз в день . Пациенту в условиях ревматологического отделения назначен повторный курс алендроновой кислоты (фосамакс® 70 мг по 1 таб. 1 раз/нед.) на срок до 6 месяцев. Известно, что костная болезнь Педжета характеризуется высоким костнім обменом, в связи с чем, пациенту было рекомендован на период антирезорбтивной терапии дополнительный прием комбинированных препаратов кальция и витамина Д с суточной дозой последнего 800 МЕ. Наличие вторичного артроза с болевым синдромом потребовало назначение НПВП (нимесулид 200 мг/сут).
Под влиянием антирезорбтивной терапии костной болезни Педжета у больного существенно снизились интенсивность болевого синдрома и потребность в НПВП, улучшилось качество жизни (так пациент при ходьбе перестал пользоваться тростью, устроился на работу по строительной специальности).
Ранним (через 4 недели) показателем эффективности проводимого лечения костной болезни Педжета может служить динамика биохимических маркеров резорбции и костеобразования, и в первую очередь, активность ЩФ. Снижение сывороточного уровня ЩФ как минимум на 50% по сравнению с исходным принято считать основным критерием эффективности терапии . Контроль проводится через 3 и 6 мес. после начала терапии бисфосфонатами, а последующем – каждые 6 месяцев для своевременного выявления рецидива заболевания. На фоне полуторамесячного приема алендроновой кислоты у пациента отмечено существенное снижение активности ЩФ (до 699 Ед/л, т.е. на 65%). Через полгода с момента начала терапии заболевания уровень ЩФ составил 365 Ед/л, т.е. в целом снизился более чем на 80%, однако не достиг референсного диапазона значений данного лабораторного показателя. Определенные изменения отмечены и в рентгенологической картине, так уплотнились участки разрежения в кортикальном слое, прекратилось распространение патологических изменений на непораженную костную ткань.
Критерием необходимости возобновления терапии при костной болезни Педжета считается повышение активности ЩФ на 25% и более по сравнению с ранее достигнутым уровнем . Рецидив заболевания потребует замены препарата на бисфосфонат 3-го поколения – ризедроновую или золедроновую кислоту.
Литература:
1. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – С. 220-257.
2. Корсакова Ю.Л. Болезнь Педжета: современные методы лечения // Современная ревматология. – 2010. – № 2. – С. 11-17.
3. Родионова С.С. Болезнь Педжета. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 56 с.
4. Paget J. On a form of chronic inflammation of bone (osteitis deformans) // Trans. R. Med. Chir. Soc. – 1877. – Vol. 60. – P. 37-64.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.