Болезнь Педжета — хроническое заболевание скелета взрослого человека, которое характеризуется увеличенной резорбцией и новообразованием кости, приводящей к замене нормального матрикса размягченной и увеличенной костью.
Первоначально наблюдается активная резорбция большим количеством крупных остеокластов, содержащих множество ядер, с последующим новообразованием кости многочисленными остеобластами, что чаще всего приводит к образованию ослабленной дезорганизованной костной структуры, перемежающейся с участками фиброза. Хотя эти изменения обычно отмечают в изолированных областях скелета, может также наблюдаться распространенное поражение кости.
Обычно поражаются кости таза, бедро, череп, большеберцовая кость, позвоночник, ключица и плечевая кость.
Болезнь Педжета отмечается у 1% населения в возрасте старше 40 лет. Распространенность заболевания растет с возрастом, мужчины заболевают вдвое чаще женщин. Болезнь Педжета больше распространена в Европе, особенно в Великобритании, исключая Скандинавию, и среди их потомков, иммигрировавщих в Австралию, Новую Зеландию и США. Она редко встречается в Африке и Азии.
Причины
Этиология болезни Педжета неизвестна. Она чаще встречается среди родственников пациентов с болезнью Педжета, генетические исследования продемонстрировали ассоциацию с вариантами мутации гена секвестросома 1 на пятой хромосоме. Существует дополнительное свидетельство, предполагающее наличие триггерного вируса (из семейства парамиксовирусов). Наблюдается передача от человеку к человеку.
Симптомы
Хотя болезнь Педжета обычно бессимптомна, возможны боли в костях, их увеличение, деформация. Костные боли могут быть глубокими или ноющими, иногда тяжелыми, усиливающимся по ночам. Увеличенные кости могут сдавливать нервы, вызывая боли. Иногда болезнь Педжета приводит к развитию болезненного остеоартроза в смежных суставах. Скованность суставов и утомляемость могут развиваться медленно и скрыто.
Симптомы изменяются в зависимости от локализации патологии и степени поражения затронутых костей. Череп может увеличиться, что приводит к преобладанию фронтального отдела и увеличению размера головы. Потеря слуха может развиться из-за инвазии пораженной болезнью Педжета пирамиды височной кости в улитку уха. Могут развиваться головные боли, головокружение и выступающие вены на голове.
Может отмечаться увеличение и снижение прочности позвонков с возникновением переломов, что приводит к потере роста и формированию позы с наклоном вперед (как у человекообразных обезьян). Пораженные позвонки могут сдавливать нервы, отходящие от спинного мозга, что ведет к появлению боли, дизестезии, слабости или даже к нижнему парапарезу или параплегии. Длинные кости искривляются, что приводит к нарушению функции, изменению походки и формированию контрактур. Пораженные кости подвержены переломам.
Выявлена связь данного заболевания с гиперсистолической сердечной недостаточностью. Саркоматозная дегенерация происходит меньше чем у 1% пациентов. Возможна гиперкальциемия, которая может произойти с гиперпаратиреозом или без него. Прогноз чаще всего хороший, особенно при лечении. Однако наблюдается небольшой процент неудачных исходов, когда на фоне болезни Педжета развивается саркома.
Диагностика
Болезнь Педжета диагностируют при анализе данных рентгенологического или лабораторного исследования, проводившегося по другим причинам. Следует отметить что на основе симптомов и клинического осмотра диагноз подозревается редко. Подтверждение диагноза обычно основано на характерных данных рентгенографии. У большинства пациентов увеличена концентрация сывороточной щелочной фосфатазы, особое внимание стоит уделить ее костной изоформе. Степень поражения костей может быть определена на основе радионуклидного сканирования костей с пертехнитатом. Биопсия кости требуется только в случаях, когда есть подозрение на злокачественную опухоль. Другие маркеры активного ремоделирования кости (мочевые маркеры ремоделирования кости) увеличены, но они редко имеют значение для диагностики болезни Педжета.
Лечение
Разработка мощных и в целом безопасных супрессивных препаратов для лечения болезни Педжета способствовала применению более активной терапевтической тактики. Супрессивная терапия теперь, вероятно, гарантирована для любого пациента с признаками активности болезни, включая повышенную в два раза концентрацию щелочной фосфатазы сыворотки в сравнении с верхней границей нормы у пациентов, не имеющих никаких симптомов. Такое лечение не приводит к восстановлению слуха, исправлению деформации или уменьшению симптомов остеоартроза.
Когда развивается искривление одной нижней конечности, прокладка под пятку может нормализовать походку. По возможности следует избегать постельного режима, чтобы предотвратить гиперкальциемию и остеопороз. Хирургическое вмешательство может быть использовано для устранения компрессии нервов или для эндопротезирования пораженного сустава.
Анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшить костные боли. Показано также назначение препаратов кальция и витамина Б.
Бисфосфонаты особенно эффективны и могут применяться перед хирургическим вмешательством для уменьшения кровотечения из пораженной кости во время операции; пни также облегчают боль, вызванную болезнью Педжета, предотвращая или замедлял прогрессирование слабости или паралича у пациентов, которым не показано хирургическое вмешательство, предотвращая вторичный остеоартроз, прогрессивную потерю слуха или развивающуюся деформацию. Пероральные бисфосфинаты следует принимать натощак и запивать большим объемом воды (200-250 мл). Пациент должен оставаться в вертикальном положении и не принимать пищу в течение, по крайней мере, 30 мин. Другие агенты, такие как парентеральный кальцитонин и пликамицин. до сих пор иногда имеют значение.
Отрицательные воздействия, которые распространены при приеме бисфосфонатов. включают костные боли и эзофагит. Внутривенное введение бисфосфонатов может вызвать лихорадку и гриппоподобный синдром. Сообщалось об остеонекрозе нижней челюсти при назначении любых бисфосфонатов, но это случается крайне редко, чаще наблюдается при внутривенном введении больших доз бисфосфонатов.
Алендроновая кислота является мощным азотсодержащим бисфосфонатом, который назначается перорально 40 мг в день полгода. Ее можно принимать в течение 3 месяцев при нормализации концентрации щелочной фосфатазы. Препарат хорошо переносится, существенными нежелательными эффектами являются язвы пищевода и желудка,
Двунатриевая соль этидроновой кислоты была первым бисфосфонатом, который использовался при болезни Педжета. Продолжительность ответа обратно пропорциональна концентрации сывороточной щелочной фосфатазы до лечения. Ответ на повторный курс лечения варьирует, поскольку наблюдается развитие резистентности. Несросшиеся переломы после терапии двунатриевым этидронатом имеют тенденцию к кальцификации костной мозоли. Доза двунатриевого этидронэта составляет 5 мг/кг в сутки или 400 мг ежедневно для пациента с массой тела от 40 до 80 кг. Неблагоприятные реакции на прием двунатриевого этидроната включают абдоминальные спазмы, диарею, гиперфосфатемию, усиление костных болей и возможное увеличение частоты переломов. Гиперфосфатемия, вероятно, возникает из-за прямого действия двунатриевого этидроната на почки. Эзофагит наблюдается редко.
Памидроновая кислота в 100 раз мощнее, чем двунатриевый этидронат, по своему действию на остеокласты. Она вызывает быстрый и драматический биохимический ответ при болезни Педжета. Памидроновую кислоту следует вводить внутривенно в дозах от 60 до 90 мг в изотоническом растворе хлорида натрия или в водном растворе глюкозы. Были предложены различные эффективные схемы лечения: ежедневные вливания 3-5 дней, один раз в неделю 3-5 недель, один раз с ежемесячными контрольными обследованиями и т.д. При повторном лечении часто наблюдается прогрессирующая резистентность. К неблагоприятным реакциям на памидроновую кислоту относят транзиторную лихорадку (обычно
Ризедроновая кислота является мощным бисфосфонатом, содержащим третичный азот, который назначается перорально в дозе 30 мг в сутки 2 месяца. Сообщалось о длительных ремиссиях. Также имеются сообщения об эзофагите и других неспецифических жалобах со стороны желудочно-кишечного тракта.
Тилудронат — азотсодержащий бисфосфонат, который назначается внутрь в дозе 400 мг в день 3 месяца. Существенным нежелательным явлением при таком лечении является эзофагит.
Золедроновая кислота — мощный бисфосфонат, который вводится по 4 мг внутривенно в течение 15 мин. Она дает более продолжительный эффект, чем ризедроновая кислота. Сообщалось о развитии на фоне приема препарата почечной недостаточности, лихорадки, гриппоподобного синдрома и костных болей.
Синтетический кальцитонин лосося (миакальцинр) вводится в дозе 100 единиц или 0,5 мл подкожно или внутримышечно ежедневно в течение первого месяца. В зависимости от ответа на терапию доза может быть снижена или увеличен интервал между инъекциями. Может возникнуть первичная и вторичная резистентность к кальцитонину. У большинства пациентов в течение полугода после прекращения приема кальцитонина будет наблюдаться обострение болезни.
Кальцитонин лосося фасуется в ампулы по 2 мл с 400 единицами препарата и должен храниться в холодильнике. К неблагоприятным явлениям относят желудочно-кишечные, сосудистые реакции и локальные кожные раздражения на участке инъекции. Большинство из них наблюдается в течение минут после инъекции и длится приблизительно 1 ч.
Пликамицин используется только у тяжело пораженных пациентов из-за большого числа ассоциированных неблагоприятных эффектов.
Несмотря на то, что болезнь Педжета встречается редко, интерес к ее патогенезу и подбору схем лечения в настоящее время сохраняется.