Обследование перед операцией обязательно должно включать оценку состояния легких, сердца, почек, контроль приема лекарств, различные анализы.
Оценка дыхательных путей
Во время обследования перед операцией необходимо тщательно оценить дыхательные пути. Даже когда планируется регионарная (спинномозговая или эпидуральная) анестезия или мониторируемое анестезиологическое обеспечение, во время операции при возникновении непредвиденных ситуаций может потребоваться интубация. Чтобы перед операцией предсказать возможную трудную интубацию, практикующий врач должен попросить пациента сидеть прямо, максимально широко открыть рот и максимально высунуть язык. Воздухоносные пути классифицируют на основании видимых образований. Дыхательные пути относят к I классу, когда видно мягкое небо, зев, небный язычок и небные дужки. При II классе можно увидеть мягкое небо, зев и небный язычок. Под классом III понимают возможность наблюдать мягкое небо и основание небного язычка. Дыхательные пути относят к классу IV, если мягкое небо совсем не видно. Наиболее простая интубация предполагается при дыхательных путях класса I, а наиболее сложная — при классе IV, особенно при наличии иных факторов риска, сопровождающих трудную интубацию. Факторы риска, связанные с дыхательными путями и не только, у пациентов с патологически повышенной массой тела представляют существенную проблему для хирургов и анестезиологов.
Оценка сердечной деятельности
Поскольку пороки клапанов сердца обусловливают выбор основных методов анестезии, необходимо оценить аускультативные феномены — аномальные шумы и тоны сердца. У пациентов с тяжелым аортальным стенозом гипотензия на вводном наркозе может привести к снижению перфузии эндокарда, причем снижение АД может не поддаваться терапии вследствие ригидности и утолщения стенок левого желудочка. Данным больным спинномозговая анестезия может быть противопоказана, поскольку сопровождающее ее снижение системного сосудистого сопротивления и преднагрузки способствуют возникновению опасной для жизни гипотензии. Напротив, пациенты с тяжелой митральной недостаточностью могут «извлечь пользу» из вазодилатации, которая содействует прямому току крови, снижает конечное диастолическое объем и позволяет избежать отека легких. Основы ведения подобных больных в периоперационном периоде включают быстрое кровообращение (ЧСС), прямой ток крови (снижение постнагрузки) и поддержание наполнения (волемический статус) — правило трех F (fast, forward, full).
Чтобы оценить состояние сердца пациента, в обследование перед операцией включают разнообразные неинвазивные и инвазивные тесты, включающие пробу с физической нагрузкой, анализ фракции выброса, стресс-эхокардиография с добутамином и радиоизотопное сканирование с таллием на фоне фармакологической пробы с дипиридамолом. Коронароангиография, несомненно, является «золотым» стандартом, однако методу свойственны специфические осложнения. Независимо от выбранного исследования, анестезиолог до операции должен знать, входит ли пациент в группу риска по сердечно-сосудистым нарушениям. Если артериальная гипертензия у больного контролируется хорошо, при стресс-эхокардиографии с добутамином получены нормальные результаты, фракция выброса составляет 60%, считают, что риск выражен незначительно или умеренно. Высокий риск определяют в том случае, если фракция выброса 30%, и при помощи сканирования с таллием или эхокардиоргафии с добутамином отчетливо установлены реперфузионные изменения. Больным с повышенной вероятностью осложнений, возможно, следует пройти катетеризацию полостей сердца и коронарное стентирование или, в отдельных случаях, аортокоронарное шунтирование (АКШ) перед проведением опасных операций, таких как периферическая реваскуляризация. Пациентам, у которых имеются противопоказания к стентированию коронарных артерий, следует корригировать медикаментозные назначения перед оперативным вмешательством. В пред- и послеоперационном периоде больным с чрезвычайно высоким риском могут потребоваться b-адреноблокаторы и инвазивный мониторинг, а после вмешательства — наблюдение в отделении интенсивной терапии.
Оценка функции почек
У больных с нарушениями деятельности почек перед операцией следует определять исходный уровень креатинина. Если заболевание не распознано до вмешательства, в результате предоперационной ангиографии функция почек может существенно ухудшиться, поскольку в ходе исследования используется рентгенконтрастный препарат. Если пациент страдает сахарным диабетом, деятельность почек перед операцией тщательно исследуют и корригируют. Повышенный уровень глюкозы крови может привести к неблагоприятным неврологическим последствиям и повышает вероятность развития раневой инфекции. Почечная недостаточность и сахарный диабет подвергают пациента значительному риску. Эти заболевания необходимо контролировать с особым вниманием.
Анализы перед операцией
В рамках современного рынка медицинских услуг не существует «рутинных анализов» для обследования перед операцией. В новых рекомендациях количество предоперационных лабораторных исследований значительно уменьшилось. Например, у пожилых пациентов, которым предстоит операция по поводу катаракты, исходы не отличаются от того, проводились или нет исследования перед вмешательством. В прошлом все больные проходили обширное обследование, которое включало множество лабораторных показателей, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки перед операцией. В настоящее время в каждом медицинском центре разработаны собственные рекомендации по обследованиям перед операцией и оценке состояния, однако важнейшей целью Предварительного скринингового центра (Preadmission Screening Center) является подготовка пациентов к операции с медицинской точки зрения и проведение предоперационного обучения.
Применение лекарственных средств перед операцией
Обследование перед операцией невозможно без выяснения, как препараты принимает пациент и коррекции из приема. Перед операцией прием диуретиков обычно прекращают. Некоторые препараты, такие как дигоксин, продолжают принимать при мерцательной аритмии, но при застойной сердечной недостаточности их прием приостанавливают. Интоксикация дигоксином сложна для лечения и опасна, если возникает во время операции. Лекарства, влияющие на функцию тромбоцитов, такие как НПВП, как правило, прекращают принимать за 10 и более дней до даты проведения операции, поскольку существует обеспокоенность дисфункцией тромбоцитов и кровотечение.
В прошлом прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) отменяли за 2 нед до вмешательства, но сейчас продолжают до операции. Наркотики, такие как меперидин, не следует назначать на фоне ингибиторов МАО, поскольку взаимодействие препаратов может привести к гипертензии, возбуждению ЦНС, делирию, судорожным припадкам и смерти.
Инсулин обычно вводят в половинной предоперационной дозе совместно с глюкозосодержащими растворами для внутривенных инфузий.
Большинство врачей считают оправданным продолжать прием всех кардиологических препаратов, а в день операции давать их с небольшим количеством воды. Рикошетная гипертензия — вероятное осложнение быстрой отмены блокаторов a-адренорецепторов и медленных кальциевых каналов. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента содействуют протективным эффектам b-адреноблокаторов, но иногда вызывают выраженную гипотензию в условиях общей анестезии.