Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — патологический процесс, характеризующийся развитием синдрома кишечного стаза (задержка пассажа и эвакуации содержимого ЖКТ).

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — заболевание с большим диапазоном клинических проявлений занимает второе место в структуре неотложной хирургии живота (после острых воспалительных заболеваний) — 3-9%, встречается в любые периоды жизни (от первых часов после рождения ребенка до глубокой старости) и сопровождается довольно высокой летальностью (4-30%).

Причины

Причины кишечной непроходимости многочисленны и разнообразны. У детей первых месяцев на первом месте находятся аномалии развития (атрезии, стенозы, удвоения и задержка поворота кишки). В зрелом возрасте на первом месте спаечная непроходимость, в пожилом — злокачественные опухоли, копростаз. Однако перечисленные группы причин играют роль в возникновении ОКН у людей всех возрастов. Так дивертикул Меккеля, отверстия в брыжейках и сальнике, аномалии положения кишечника, брыжеек и связок занимает у взрослых около 4%.

Классификация кишечной непроходимости

При построении классификации выделяют ряд признаков:

Происхождение (врожденная кишечная непроходимость и приобретенная).

Механизм возникновения — механическую кишечную непроходимость и динамическую

Состояние кровообращения кишки — обструктивная (общепринятое название обтурационная) и деструктивная (общепризнанное название сгрангуляционная).

Патогенетические формы

Динамическая (4-10%): спастическая и паралитическая.

Механическая (хирургическая):

Вследствие препятствия (obstructio):

a) OBTURATIO — закупорка просвета кишки;

b) COMPRESSIO — сдавление просвета кишки извне (злокачественные внутри- или забрюшинные опухоли);

c) ANGULATIO — перегиб кишки (ранний — 4-8 сутки после аппендэктомии; поздний — через несколько лет после гинекологической операции);

d) CONSTRIKTIO (кольцевидная или трубко­видная стриктура кишки).

Сочетающаяся с нарушенным кровоснабжением (destructio) — некроз через 3 часа, геморрагический выпот в животе:

STRANGULATIO — врожденные или послеоперационные внутрибрюшинные связки (шнуровидные спайки, тяжи) — странги (штранги), сдавливающие («удушающие») кишку и ее брыжейку; ущемленная грыжа;

VOLVULUS — заворот (вокруг оси брыжейки)

TORQUATIO — перекрут вокруг продольной оси кишки;

INVAGINATIО — инвагинация;

NODULATIO — узлообразование.

Инфаркт кишки — непроходимость в изолированной петле (двойной блок — рвота не снижает давления в заблокированной петле.

Локализация (высокая и низкая тонкокишечная; толстокишечная).

Симптомы кишечной непроходимости

Желудок

— заворот (органоаксиальный, мезентерикоаксиальный):

а) врожденная повышенная подвижность желудка вследствие удлинения связочного аппарата;

б) приобретенный — вследствие спаечного процесса вокруг желудка.

— острая атония желудка (нарушения электролитного обмена, чаще вторично). Двенадцатиперстная кишка (артериомезентериальная дуоденальная компрессия, кольцевидная поджелудочная железа, спаечный перидуоденит, псевдотуморозный панкреатит, рак головки поджелудочной железы).

Тонкая кишка (~ 60%) — ileus:

— Спаечная — 71% (несколько чаще у лиц астенического телосложения с 0(1) группой крови по системе АВО, склонных к образованию келлоидных рубцов в сезон осень или весна:

a) ранняя (10 дней);

b) средних сроков;

c) поздняя (позже 2-х месяцев).

Обтурационная (1% — туберкулез).

Странгуляционная.

Функциональная (перивисцерит).

— После перенесенных воспалительных процессов органов полости малого таза

— Операции (чаще на органах таза, аппендэктомия,- в первые 5 лет после лапаротомии у 12-15% оперированных:

а) травма брюшины;

б) тальк с перчаток;

в) гемоперитонеум:

— Нарушение кровоснабжения кишечника;

— Травма живота;

— Лучевая болезнь (лучевой энтерит) — необходимость в первой операции при спаечной ОКН обычно возникает через 18 мес. после радиационного поражения;

— Коллагеноз.

Виды спаек:

1) висцеро-париетальные — между висцеральной (покрывающей полый орган) и париетальной брюшиной

— плоскостные (в местах широкого соприкосновения органов брюшинной полости. При разделении возникают обширные поля десерозированной поверхности);

перепончатые (в виде мембран, легко разделяемые).

2) висцеро-висцеральные — между органами брюшной полости

— плоскостные;

— перепончатые.

3) шнуровидные — плотные тяжи, которые вызывают странгуляционную (странги) или обтурационную непроходимость;

4) тракционные — шнуровидный тяж между кишкой и малоподвижным органом или брюшной стенкой.

Спайки могут быть одиночными, множественными и сплошными (замуровывающими органы брюшинной полости).

Некоторые клинические проявления спаечной болезни: спаечный перигастрит и перидуоденит — по­стоянные боли в эпигастрии, усиливающи­еся при повышении внутрибрюшного давления, симптом Кноха (эпигастральные боли вследствие сращений в области желудка); спаечный периэнтерит а симптом Бондаренко (боль при поверхност­ной скользящей пальпации живота); симптом Кно­ха (боли при переразгибании туловища вследствие фиксации сальника внизу живота).

Грыжи (внутренние — 2,5%; наружные — 6%).

Воспалительные заболевания — болезнь Крона (3,7%).

Инвагинация (75% между 4 и 10 месяцем, когда дети перехо­дят к густой пище).

Обтурационная не спаечного генеза — 3,3%:

А. Желчным камнем — чаще 50 см от дуоденоеюнального угла или, не доходя илеоцекального угла (0,28-3,3% — частота рецидива после удале­ния камня из кишки 5-9%) а симптом Каревского (волнообразный характер непроходимости), аэрохолия, калькулезный холецистит с тяжелыми при­ступами в анамнезе у женщин пожилого возраста).

Б. Безоар (фитобезоар, трихобезоар).

Инородное тело, клубок аскарид.

Г. Алиментарная (дольки апельсина, ягоды инжира могут попадать при опьянении, отсутствии зубов, операции на желудке по Бильрот 2).

Д. Редкие (гематома стенки кишки, туберкулез (1%), рубцовая стриктура (травма, конгенитальная), радиационное поражение (прогрессирующий васкулит).

Е. Опухоли — 9% (первичные — чаще мужчины, длительное малосимптомное течение и метастатические — часто метастазы меланомы).

Деструктивная не спаечного генеза (завороты, узлообразования ущемленные грыжи). Выделяют предрасполагающие (врожденные незаращения отверстий в сальниках и брыжейках, удлинение брыжеек и кишечника) и производящие (травма, переедание, избыточная физическая нагрузка) факторы.

Толстая кишка — 40%:

Карцинома (96%) — 2/3 видимы при ректороманоскопии. Рак толстой кишки осложняется обтурационной кишечной непроходимостью ~ 75% случаев. Наиболее частая локализация — нисходящий одел, сигмовидная кишка, область баугиниевой заслонки и правого изгиба ободочной кишки.

Дивертикулит (в анамнезе «левосторонний аппендицит», дивертикулез).

Заворот (сигмы — острый и подострый варианты — чаще у мужчин после 50 лет, страдающих запорами, связан с возрастным удлинении кишки, мезосигмоидитом, врожденная или приобретенная долихосигма — 20-40% больных с заворотами кишечника, характерны асимметрия резко вздутого живота, + симптом Обуховской больницы, Цеге-Мантейфеля; слепой кишки — симптом Шимана (Данса) — пустота при пальпации в правой подвздошной области).

Клинические формы кишечной непроходимости

Обструктивная тонкокишечная непроходимость:

Компенсированная:

• Интенсивные схваткообразные боли.
• Живот мягкий безболезненный или малоболезненный.
• Усиленная перистальтика (высокотональные кишечные шумы.)
• Многократная рвота желудочным содержимым.
• Нормальная температура.
• Интоксикация 1 степени (тахикардия в переделах 100 в минуту, ЧД не более 30, креатинин до 110 мкмоль/л, ЛИИ менее 6).
• Дегидратация 1 степени (2-5% а умеренная жажда, олигурия, уменьшение потоотделения).
• Единичные чаши Клойбера при обзорной рентгеноскопии.

Субкомпенсированная:

• Более постоянный характер абдоминальной боли.
• Обильная многократная рвота (каловая рвота после 3-х дневной обтурации подвздошной кишки).
• Парез тонкого кишечника.
• Вздутие живота (более выражено при низкой тонкокишечной непроходимости и толстокишечной непроходимости).
• Умеренная болезненность живота.
• Субфебрильная температура.
• Интоксикация 2 степени (тахикардия до 120, ЧД до 35, креатин до 180 мкмоль/л, ЛИИ 6-8).
• Дегидратация 2 степени (5-10% — олигоанурия, ортостатическая гипотензия, снижение тургора мягких тканей).
• Чаши Клойбера, симптом Кейси.

Декомпенсированная:

• Каловая рвота, шум плеска, вздутие живота, тупая распирающая боль, «немой» живот, симптомы раздражения. Интоксикация и дегидратация 3 степени.
• Осложнения — диастатическая перфорация кишки, гнойный перитонит, дегидратационный шок, сепсис (СПОН).
• Уровень блока (характеризует скорость развития декомпенсации и осложнений кишечной непроходимости);
• Высокая (ДПК, тощая кишка и начальные отделы подвздошной). В клинике преобладают рвота, достаточно рано приобретающая каловый характер, схваткообразная боль при незначительном вздутии живота, в первые 12 часов возможны самостоятельный стул, отхождение газов. Характерно быстрое нарастание дегидратации.
• Низкая (подвздошно-кишечная, толстокишечная). Преобладают вздутие, задержка стула, задержка газов. Рвота долго (2-3 суток) носит застойный характер и лишь, затем приобретает характер каловой.

Деструктивная кишечная непроходимость: (заворот тонкой кишки (51% всех заворотов кишечника; 20% всех видов ОКН — чаще по ходу часовой стрелки вокруг оси брыжейки; перекрут, внутреннее ущемление).

Фаза «илеусного крика» (12-16 часов) — беспокойное поведение, схваткообразные боли быстро становятся постоянными (иногда через 2 часа — глубинные превертебральные боли. Ощущение «отрыва где-то в глубине» по Мондору), синдром Валя, гиперперистальтика, рефлекторная рвота, брадикардия а нарастающая тахикардия при нормальной температуре тела, гипотония.

Фаза интоксикации (до 36 часов) — боль теряет приступообразный характер, ослабление или исчезновение перистальтики, болевой приступ схваткообразного характера на пальпацию, резкое вздутие живота, шум плеска, обильная многократная рвота, застойным желудочным содержимым, желчью, тахикардия, рентгенологические признаки непроходимости.

Терминальная фаза — каловая рвота, гипотония, олигоанурия, перитонит.

Мезентериальная непроходимость — инфаркт кишки (постоянные боли, пожилые больные, живот не вздут (первые 12 часов, ишемическое опорожнение кишечника, кровь в кале типа «малинового желе», симптом Блинова).

Заворот сигмовидной, поперечно-ободочной кишки, слепой кишки: симптом Байера («большой косой живот»), симптом «воздушного шара» — высокий тимпанит с металлическим оттенком, с-м Обуховской больницы, симптом Цеге-Мантейфеля (500-1000 мл), Данса (пустая подвздошная область)

Клинические формы толстокишечной кишечной непроходимости — опухолевая толстокишечная непроходимость (~16% всех осложнений опухоли толстой кишки — чаще левые отделы):

Общие признаки

• слабо выраженная рвота (при функционирующем илеоцекальном клапане), редко каловая;
• невыраженная дегидратация;
• сильное вздутие;
• задержка стула.

Клинические разновидности опухолевой толстокишечной непроходимости:

• Обтурационная (92%)
• Спаечная (2%)
• Инвагинационная
• Динамическая (синдром Огилви) ~ 4%.

Характер боли определяется состоянием баугиневой заслонки:

— состоятельна — постепенно нарастающие боли со значительным растяжением толстой кишки (с-м Аншютца — резкое вздутие слепой кишки, определяемое при пальпации),- осложнение — перфорация слепой кишки;

— несостоятельна — признаки тонкокишечной непроходимости — шум плеска, перистальтика с металлическим оттенком (парез тонкой кишки), каловая рвота (признак декомпенсированный тонкокишечной непроходимости).

Характер течения обтурационной опухолевой кишечной непроходимости:

1) частичная непроходимость (подострая форма) — периодические скоропреходящие вздутия живота с коликооборазными болями, выраженным урчанием в животе и обильным стулом, сопровождающих стихание болей. В период приступа сохраняется отхождение газов.

2) острое развитие толстокишечной непроходимости связано, как правило, с локализацией опухоли у илеоцекального клапана — раннее развитие тонкокишечной непроходимости.

3) хроническая форма (характерно вздутие живота развивается постепенно в течение до 2-3 месяцев). Полная непроходимость при сужении толстой кишки до 1-0,6 см.

Дифференциальная диагностика

• копростаз;
• болезнь Крона;
• НЯК с образованием стриктур кишки.

Дополнительные методы исследования: ректороманосткопия, фиброколоноскопия — можно расправить заворот сигмы, исследование крови (анемия, высокая СОЭ), рентгенологическое исследование (до клизмы).

Осложнения:

— перфорация толстой кишки (от 2.1 до 27%). Летальность от 26 до 100%. Различают два вида перфораций: перфорация самой опухоли и диастатическая перфорация (в области супрастенотического расширения). Второй вид перфорации встречается реже (~ каждая третья) и бывает чаще в слепой кишке. Отмечено, что крупные опухоли, осложнившиеся перфорацией, лишь в 37% наблюдений метастазируют в регионарные лимфоузлы.

Последовательность диагностических мероприятий:

Тщательный клинический осмотр.

Ректальное исследование и вагинальное исследование.

Рентгенография грудной клетки, живота, что позволяет предположить характер непроходимости.

При наличии рентгенологических признаков толстокишечной непроходимости — ректороманоскопия, а при более высокой локализации рака — фиброколоноскопия (информативность в 93% случаев) либо (при невозможности выполнения последней) ирригография с двойным контрастированием. Во время эндоскопии возможно разрешение непроходимости путем интубации и опорожнения проксимальных отделов. Возможно усугубление непроходимости, вплоть до диастатического разрыва кишки во время указанных исследований вследствие инсуффляции воздуха или введения контраста и значительного повышения внутрикишечного давления.

Паралитическая кишечная непроходимость (вторичная вследствие гематомы забрюшинного пространства, перитонита, инфаркта миокарда, абсцесса брюшной полости, почечной колики, пневмоторакса, заболеваний ЦНС, «истерический» илеус (хроническая атония всего кишечного тракта — сильное вздутие живота при отсутствии рентгенологической картины механического препятствия, характерно, что во время наркоза живот значительно опадает)): равномерное вздутие живота, рвота застойным содержимым; «немой» живот при аускультации, рентгенологически газ в тонкой, толстой кишке с характерными уровнями.

Спастическая кишечная непроходимость (свинцовая колика, глистная инвазия, абдоминальна ишемический синдром по типу ишемической колики, заболевания нервной системы, гиповитаминозы):  сильная схваткообразная боль, повторная рвота желудочным содержимым, задержка стула при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии вздутия живота и иной клинической, лабораторной и рентгенологической картины механической кишечной непроходимости. Возможна симуляция — наркоманов и лиц с психическими нарушениями (разновидность невроз навязчивых состояний).

Лечение кишечной непроходимости

Консервативное лечение кишечной непроходимости

Эффективность консервативной терапии при обтурационной кишечной непроходимости 10-25%.

А. Зонд в желудок.

Б. Паранефральная новокаиновая блокада.

В. Инфузионная терапия (2-4 часа), направленная на:

• устранение гиповолемии;
• снижение степени изотонической дегидратации, коррекция грубых нарушений электролитного обмена;
• стимуляция перистальтики кишечника.

Г. Введение антихолинэстеразых препаратов или ганглиоблокаторов в конце инфузии.

Д. Сифонная клизма.

Е. Ректороманоскопия или фиброколоноскопия (при толстокишечной непроходимости).

Хирургическое лечение кишечной непроходимости

Показания к операции (около 64% больных)

— Перитонит

— Невозможность исключить инфаркт кишки (острую мезентериальную непроходимость)

— Декомпенсированная обструктивная кишечная непроходимость — каловая рвота, шум плеска, «немой живот».

— Деструктивная (за исключением некоторых форм заворота сигмовидной кишки и ранней стадии инвагинации у детей) кишечная непроходимость.

— Неэффективность консервативных мероприятий при субкомпенсированной обструктивной непроходимости 6 часов.

— Возобновление признаков кишечной непроходимости после определенного клинического эффекта — уменьшение болей, отхождение газов, стул после клизмы — (обычно в течение 2-З суток).

Показания к операции при раковой толстокишечной непроходимости:

Экстренные (первые сутки) — перитонит, неэффективность консервативных мероприятий в течение 3-6-х часов.

Срочные (до 24 ч)— возобновление непроходимости после определенного клинического эффекта (обычно через 5-6 ч).

Ранние (отсроченные) (через 5-6 дней после госпитализации) после продолжительной подготовки.

Цель операции — спасти жизнь больного наиболее простым способом

Задачи операции — 1) устранение непроходимости; 2) предотвращение резорбтивного эндотоксического шока на операционном столе и после операции — декомпрессия (возможен метод Krisar — зонд в желудок, сдаивание между двумя пальцами содержимого тонкой кишки в желудок и эвакуация его оттуда через зонд) и интубация кишечника; 3) снижение вероятности рецидива непроходимости и несостоятельности швов на полых органах (рассечение всех спаек по ходу кишечника, удаление опухоли, мезосигмопликация, резекция долихосигмы, интубация кишечника).

Выбор оперативного вмешательства

I. Спаечная непроходимость:

— рассечение спаек с восстановлением проходимости всего кишечника(!), ушивание небольших десерозированных участков париетальной брюшины и висцеральной брюшины. Стремиться к ушиванию обширных десерозированных полей не следует. Иногда резекция большого сальника. Проведение комплекса интраоперационных мероприятий по профилактике последующего спайкообразования и рецидива спаечной кишечной непроходимости (интубация всей тонкой кишки, введение в брюшинную полость гормонов, протеолитических ферментов, фибринолизина);

— обходной тонко-тонко- или тонко-толстокишечный (стараться избегать высоких тоще-толстокишечных анастомозов!) анастомоз;

— резекция многократно или обширно десерозированной тонкой кишки, а также спаечных конгломератов, содержащих рубцово-измененные, потенциально нежизнеспособные и представляющие значительные трудности для разделения замурованные спаечным процессом кишечные петли с тонко-тонкокишечным анастомозом. При радиационном поражении, сопровождающимся массивным спайкообразованием не следует разделять спаечные конгломераты. Необходимо прибегать к наложению обходных анастомозов или резекции всего конгломерата.

II. Рак толстой кишки

Кишечная непроходимость обусловлена опухолью, расположенной проксимальнее левой трети поперечноободочной кишки, то есть опухоль справа:

1) правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в конец ободочной кишки:

• отсутствие отдаленных метастазов;
• отсутствие перитонита;
• отсутствие канцероматоза, асцита, кахексии;
• хорошее состояние подвздошной кишки (отсутствие выраженной дилатации, истончения и инфильтрации и гиперемии стенки, отека и инфильтрации брыжейки);

2) правосторонняя гемиколонэктомия с выведением конца подвздошной и поперечноободочной кишки (либо только подвздошной) в виде двуствольного кишечного свища (те же условия, за исключением последнего);

3) изоперистальтически наложенный обходной илеотрансверзоанастомоз:

• отдаленные метастазы, неудалимая опухоль;
• отсутствие перитонита, канцероматоза, асцита.

4) двуствольная илеостома:

При сомнении в анастомозе (технические погрешности) возможно одностороннее отключение правой половины толстой кишки путем пересечения и выведения отводящего конца подвздошной кишки — илеостома (снижается гипертензия и воспаление в правых отделах и, соответственно в зоне анастомоза);

• асцит, перитонит;
• тяжелое общее состояние обусловленное интоксикацией и кахексией;

При раке средней трети поперечноободочной кишки:

— резекция средней трети кишки в выведением двуствольной колостомы.

При раковой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки:

а) операция Гартмана (предложена в 1921 г.) (резекция пораженной опухолью кишки в пределах неизмененной кишки с ушиванием наглухо дистального конца , выведение приводящего отдела в виде колостомы).

Слабые стороны операции: необходимость восстановление пассажа не раньше, чем через полгода после первой операции, причем в очень трудных условиях при наличии множества сращений, частых послеоперационных осложнений и с высокой летальностью. Поэтому предложено несколько методик одномоментной резекции кишки и опухоли, при локализации последней в левых отделах кишки.

б) У-образный анастомоз. Сначала производят типичную левостороннюю гемиколонэктомию или резекцию сигмы. Затем формируют У-образный анастомоз сшивающим аппаратом, конец кишки выводится как одноствольная колостома. После заживления анастомоза, отхождения «кольца» аппарата и исчезновения отека в зоне анастомоза, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и естественным путем.

Через 3 недели производится контрольная ирригоскопия и при удовлетворительной функции анастомоза колостома закрывается под масочным или внутривенным наркозом;

в) левосторонняя гемиколонэктомия с наложением разгрузочной колостомы (аппендикостомы, цекостомы) с ортоградным сквозным промыванием ободочной кишки антисептическим раствором через цекостомическую трубку в течение 12 дней. При этом надежность анастомоза увеличивается на 35%;

г) первичный анастомоз с ретроградным промыванием области анастомоза и толстой кишки антисептическим раствором через прямую кишку без наложения профилактической колостомы.

д) реканализующийся анастомоз 1. После мобилизации резецируемого участка ободочной кишки (резекция ободочной, левосторонняя гемиколонэктомия, резекция сигмы, передняя резекция прямой кишки) проксимальный (оральный) конец по линии предстоящей резекции перевязывали со стороны серозной оболочки лигатурой. Кишку отсекают вместе с опухолью. Аморальный конец толстой кишки подшивают к оральному (перевязанному лигатурой) серозно-мышечно-подслизистым узловым или U-образным (типа Гоулда) швом с экстрамукозным проведением нити по периметру и формируют анастомоз. Проксимальнее накладывают пристеночную цекостому, аппендикостому или трансверзостому, десцендостома типа Витцеля или двуствольную колостому через которую в просвет проксимального отдела кишки вводят двухпросветную трубку с боковыми отверстиями на протяжении 12 см от дистального конца (как правило необходима мобилизация селезеночного угла), через которую осуществляют промывание и санацию кишки до 6 раз в день с введением 100-200 мл раствора в трубку и после 10-15 минутной экспозиции эвакуацию его под отрицательным давлением. Спустя 8-13 дней наступает полная реканализация анастомоза. На следующий день трубку извлекают и стома самостоятельно закрывается в сроки до 2 недель.

Данный анастомоз основан на следующий принципах:

• физическая и биологическая прочность анастомоза наилучшим образом обеспечивается однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом;
• чем эффективнее декомпрессия просвета анастомозируемых сегментов, тем лучше условия для их срастания;
• поскольку не существует абсолютно надежных и безопасных анастомозов, необходима разработка таких, несостоятельность швов которых приводит к относительно менее грозным, по возможности не фатальным осложнениям.

е) проксимальная колостома или илеостома:

• неудалимая опухоль;
• тяжелое общее состояние, асцит, перитонит.

В последующем возможно продолжение оперативного лечения в виде операции типа Цейдлера-Шлофера (второй этап — резекция кишки и опухоли, сохранение колостомы, после нормализации состояния больного и купирования перитонита; третий этап — через 3 недели — закрытие колостомы) при операбельности опухоли.

ж) множественные опухоли толстой кишки:

• субтотальная резекция с наложением илеосигмоанамстомоза, либо выведением концевой илеостомы;
• двуствольная илеостома.

Заворот сигмы

• одномоментная резекция избыточной сигмовидной кишки (отсутствие перитонита, значительного проксимального колостаза, выраженных нарушений гемодинамики и водно-электролитного обмена);
• операция Гартмана (признаки нежизнеспособности сигмовидной кишки)
• резекция петли сигмы с наложением концевой проксимальной сигмостомы и конце-бокового сигмо-сигмоанастомоза бок в бок (на 5-10 см выше колостомы);
• резекция петли сигмы с выполнением двуствольной сигмостомы и сигмо-сигмоанастомоза бок в бок между;
• разворачивание петли сигмы и мезосигмопликация по Гаген-Торну — отсутствие условий для радикальной операции (предыдущие варианты).

Желчнокаменная кишечная непроходимость

— энтеротомия ниже или над камнем — извлечение камня + энтероррафия либо секторальная или циркулярная резекция сомнительно жизнеспособной кишки).

Дивертикулит ободочной кишки с инфильтратом, сдавливающим кишку

• резекция кишки и выведение двуствольной колостомы или операция Гартмана (подозрение на опухоль, технические возможности для выполнения);
• выведение проксимальной колостомы.

Воспалительный инфильтрат толстой кишки неясного генеза (перитуморозный, на почве дивертикулита, травмы

— проксимальная колостома.

Заворот тонкой кишки

— устранение заворота (обычно против часовой стрелки) с последующим определением жизнеспособности кишки. При явной нежизнеспособности перекрученной кишки — резекция кишки без предварительного разворачивания (приводящая петля около 40 см, отводящая — 20 см) а полное удаление содержимого приводящей петли, анастомоз конец в конец (убедиться в хорошей артериальной кровоточивости срезов кишок).

Узлообразование (чаще тонкая кишка образует узел — удавку вокруг петли сигмовидной кишки)

— при отсутствии признаков некроза конгломерата петель, участвующих в узлообразовании узел — развязывание узла и определение состояния кишечных петель его образующих. При наличии признаков нежизнеспособности тонкая кишки резецируется с анастомозом конец в конец (возможна также операция Гартмана).

Обязательна закрытая или (хуже) открытая интубация тонкого кишечника при декомпенсированной непроходимости и перитоните (предпочтительнее назогастральная интубация тонкой кишки не меньше 3 и не больше 6-и суток). Необходимо помнить, что энтеротомия на фоне декомпенсированной непроходимости увеличивает летальность в три раза.

Методика выполнения тонко-тонкокишечного анастомоза

В качестве наиболее рационального и надежного предлагается способ однорядного тонко- анастомоза конец в конец следующим образом:

1) мобилизация брыжейки подлежащего резекции участка кишки путем ее пересечения между зажимами или лигатурами. Перед наложением зажимов необходимо визуализировать радиарные и аркадные сосуды путем предварительного рассечения листков брюшины, с обеих сторон брыжейки резецируемой кишки по линии предполагаемого рассечения брыжейки;

2) отсечение удаляемого отдела кишки. Кишка пересекается в двух местах между прямыми зажимами Кохера, накладываемыми перпендикулярно брыжеечному краю кишки на расстоянии — 5 мм от последнего;

3) рассекается серозно-мышечный слой сразу под наложенными зажимами. Прошиваются или осторожно прицельно коагулируются сосуды подслизистой оболочки

4) на заднюю губу накладывается 5-7 узловых серозно-мышечно- подслизистых швов узелками внутрь без прокола слизистой, захватывая 0,5 см ткани по протяженности на приводящей петле и отводящей петле на расстоянии ~ 1 см, начиная со вкола иглы в подслизистый слой приводящей кишки сразу под зажимом и выкалывая иглу строго симметрично на отводящей кишке. Первым накладывается центральный шов (на брыжеечные края кишечной стенки, с ушиванием десерозированного участка в этой области), затем угловые и далее методом деления расстояния между уже наложенными швами. Накладываются, не завязывая, все швы. Концы нитей каждого шва берутся в зажим;

5) острым скальпелем отсекаются участки приводящей и отводящей кишок, раздавленные зажимами Кохера по нижнему краю зажимов. Предварительно наложенные швы последовательно завязываются;

6) накладываются аналогичные узловые швы узелками внутрь на переднюю губу анастомоза по очереди с каждой стороны (от углов). Последний (П-образный) шов накладывается посередине передней губы узелком наружу. Дополнительных швов на углы накладывать не требуется;

7) серо-серозными несквозными швами ушивается брыжейка тонкой кишки.

Второй вариант выполнения конце-концевого энтеро-энтероанастомоза — обвивной непрерывный подслизисто-серозно-мышечный шов с фиксацией по центру передней и задней губы и в углах анастомоза.

Послеоперационное ведение

Дезинтоксикационая терапия

Можно выделить следующие фазы эндотоксикоза, определяющие набор дезинтоксикационных мероприятий и место их проведения:

1) компенсации — с помощью традиционной терапии удается успешно справиться с интиоксикацией без помощи специальных методов (экстракорпоральные, энтерогемосорбция). Отмечается быстрое восстановление функции кишечника без применения стимуляции кишечника медикаментозными средствами;

2) декомпенсации — требуется применение экстракорпоральных методов детоксикации и стимуляции моторики (церукал или прозерин) (лечение в условиях ОРИТ);

3) терминальная — развитие полиорганной недостаточности, стойкий парез кишечника (дегенерация эфферентных холинэргических волокон метасимпатической системы (интрамурального нервного сплетения кишечной стенки) при сохранности адренергической иннервации, трудно поддающийся разрешению с помощью всего комплекса терапевтических мероприятий. При этом относительно эффективен следующий комплекс мероприятий: аминазин внутримышечно в возрастных дозах, через 2 часа паранефральная новокаиновая блокада (либо блокада чревных нервов), затек стимуляция моторики кишечника диодинамическими токами 2-3 сут.) с переходом на введение прозерина с 3-4 суток лечения.

Восполнение объема циркулирующей плазмы.

Коррекция дегидратации и активной реакции внутренней среды.

Лечение СПОН (гепатодепрессии, ОПН, ОДН, гемодинамических нарушений):

• внутрипортальная инфузия;
• кортикостероидная терапия;
• гепатопротекторы (эссенциале, солкосерил, витамины в больших дозах);
• борьба с гиперлипопероксидацией мембран и жидких сред организма (токоферол, внутривенное лазерное облучение крови, унитиол, тиосульфат натрия, эссенциальные жирные кислоты);
• коррекция гиперпротеолиза (нативная плазма, контрикал, гордокс, антагозан);
• оксигенотерапия (микротрахеостомия, ИВЛ);
• сердечные гликозиды (только после коррекции нарушений водно­электролитного обмена!).

Декомпрессия и промывание кишечника. Энтеросорбция.

Стимуляция моторики кишечника.

Антибактериальная терапия — лечение перитонита и профилактики послеоперационной раневой и внутрибрюшинной инфекции (диоксидин, цефалоспорины, гипохлорит натрия — потенцирует действие антибактериальных препаратов, окисляет стенку некоторых бактерий, метрагил) с учетом чувствительности высеянной микрофлоры.

Профилактика тромбоэмболических осложнений (реополиглюкин, гепарин, трентал, ксантинола никотинат, бинтование и массаж нижних конечностей, ранние дыхательная гимнастика и ЛФК).

Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет).