Во всех случаях, когда до операции ставится диагноз перитонита, показано общее обезболивание. Если он диагностирован во время лапаротомии, начатой под местной анестезией, необходимо перейти на комбинированный эндотрахеальный наркоз (ЭТН).
Ход операции при перитоните
Операция при перитоните — доступ
Если до операции диагностирован распространенный перитонит — показан срединный разрез. Локализация и протяженность лапаротомии при перитоните зависит от источника гнойного процесса. При необходимости оперативный доступ расширяют вверх или вниз.
При дооперационном диагнозе «местный перитонит», операцию следует начать разрезом, соответствующим его предполагаемому источнику (например, косым разрезом в подвздошной области или в подреберье). Однако длина разреза в этом случае должна быть такой, чтобы обеспечить быструю и надежную санацию источника перитонита. Если после бокового разреза брюшной стенки обнаружен не местный, а распространенный перитонит, то необходимо продолжить операцию при перитоните соответствующим срединным разрезом, через который производят санацию брюшной полости, а боковой разрез может использоваться для дренирования.
После вскрытия брюшной полости необходимым мероприятием, учитывая травматичность предстоящей операции, является новокаиновая блокада рефлексогенных зон, С этой целью в корень брыжейки тонкой кишки вводят 200 мл 0,25% раствора новокаина, подогретого до 37 градусов.
Операция при перитоните — ревизия брюшной полости
Цель ее — найти источник перитонита. Определить его часто помогает характер экссудата, который обязательно берут на бактериологическое исследование (посев).
После удаления выпота из брюшной полости (с помощью электроотсоса и марлевых салфеток) начинают ревизию органов брюшной полости во время операции при перитоните.
При операции при перитоните из бокового доступа сразу же после обнаружения источника перитонита выявляют наличие выпота и его трактор в других отделах живота. Это определяет показания к срединной лапаротомии. Если предполагавшийся до операции источник при боковом разрезе не обнаружен, а диагноз перитонит подтвержден, то при распространенном поражении следует сразу перейти на срединный доступ. Следует строю соблюдать порядок ревизии брюшной полости в поисках источника при срединной лапаротомии, разрез которой должен быть не меньше 20-25 см. Последовательно осматривают органы верхнего этажа брюшной полости (в т.ч. диафрагму, поджелудочную железу после рассечения желудочной ободочной связки), затем нижнего этажа, полости малого таза, забрюшинного пространства (в т.ч. 12-перстную кишку).
Устранение источника перитонита
Устранение источника является главной, хотя и не всегда достижимой целью оперативного вмешательства. С этой целью удаляют деструктивно измененный орган (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция тонкой или толстой кишки) и ушивают дефекты в его стенке. Когда ликвидировать источник невозможно из-за технических трудностей или непереносимости для больного, прибегают к паллиативным вмешательствам (наложение свищей, дренирование области источника). Принципиальным является положение недопустимости в условиях распространенного перитонита (особенно гнойного или калового) наложения анастомозов между органами (из-за практической облигатности несостоятельности их швов) и обязательного (при технической возможности) их наружного дренирования. Так, при перфоративной язве в условиях перитонита следует выполнять только ушивание перфоративного отверстия. При резекции тонкой и толстой кишки при диффузных формах гнойного и калового перитонита не следует накладывать анастомозов. Лучше ограничиться наложением концевых илеостомы или колостомы. При этом желательно (при технической возможности) выведение обоих колен кишки рядом друг с другом или на минимальном расстоянии, что облегчит дальнейшее восстановление непрерывности кишечника.
Санация брюшной полости во время операции при перитоните проводится без промывания (чтобы не инфицировать остальные ее отделы) путем осушивания отсосом и марлевыми тампонами. При этом не следует стремиться удалить плотно фиксированные к брюшине органов фибринозные наложения, т.к. это может привести к повреждению их стенок.
Во время операции при разлитом перитоните все отделы брюшной полости промывают 10-12 литрами физиологического раствора с последующим удалением промывной жидкости электроотсосом. При последнем промывании брюшной полости используется раствор антисептика (гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина).
Сколько длится операция при перитоните наперед не скажет ни один хирурги, все зависит от обнаруженной патологии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.