Пункция живота требуется в случаях, когда при травме, воспалительных заболеваниях, прободении стенки полого органа, несостоятельности хирургических швов и ряде других патологических состояний в брюшной полости возможно внеорганное скопление жидкости: крови, серозного, серозно-фибринозного, гнойного экссудата, желчи, лимфы, желудочного и кишечного содержимого. Отложения фибрина на поверхности брюшины и образование молодой соединительной ткани ведет к отграничению жидкостного скопления рыхлыми спайками. Таким путем формируются внеорганная гематома, серома, абсцесс, билиома в поддиафрагмальном, подпеченочном пространстве, в полости сальниковой сумки и малого таза, между петлями кишок.
Ультразвуковое исследование является наиболее достоверным методом выявления таких жидкостных образований: точность достигает 96%, чувствительность — 91,5%, специфичность — 92,9%. При УЗИ определяется объемное эхонегативное или пониженной эхогенности образование овальной, иногда серповидной формы с довольно ровными, четкими границами. В отличие от жидкого содержимого кишки внеорганный абсцесс (гематома) не совершает перистальтических перемещений. Однако на основании УЗИ невозможно достоверно определить вид жидкого содержимого: серозный экссудат, гной, кровь? Показана диагностическая чрескожная пункция живота под контролем УЗИ.
Методика пункции живота
Пункцию живота выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Этот метод имеет значительные преимущества перед «слепой» пункцией живота, а также перед пункцией под рентгеновским контролем и с использованием компьютерной томографии. Он широко доступен и малотравматичен; исключается воздействие рентгеновских лучей на больного и врача. Диагностическая пункция живота нередко переходит в лечебное пособие. Для ликвидации абсцесса диаметром менее 5 см достаточно 2—3 чрескожных пункций с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и введением антибиотика. Абсцессы диаметром более 5 см предпочтительнее дренировать силиконовой трубкой с последующей активной аспирацией содержимого.
В зависимости от локализации жидкостного внеорганного патологического образования диагностическая пункция живота имеет особенности.
Пункция поддиафрагмального пространства
Проколу поддиафрагмального пространства предшествует многоосевая рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки в двух проекциях с целью определения высоты положения диафрагмы, ее подвижности и выявления внутригрудных воспалительных осложнений: экссудативного плеврита, пневмонии. Для проведения безопасной чрескожной пункции живота необходима хорошая визуализация жидкостного скопления в поддиафрагмальном пространстве. Иглу следует провести, минуя паренхиматозные органы и крупные кровеносные сосуды. Пункция живота возможна в сидячем, полусидячем и лежачем положении больного в зависимости от тяжести состояния, вида обезболивания и места прокола. Чаще прокол кожи выполняют в 8 или 9 межреберье по средней подмышечной линии. Иглу проводят через реберно-диафрагмальную плевральную пазуху, диафрагму в поддиафрагмальное пространство. Аспирируют гной. Рекомендуют пневмоабсцессографию для уточнения формы, величины, положения гнойной полости. С этой целью после аспирации гноя в полость абсцесса вводят воздух в объеме, равном объему удаленного гноя, производят рентгенографию в двух проекциях.
Пункция сальниковой сумки
Исследованию также предшествует обзорная рентгенография груди и живота. На рентгенограмме могут быть обнаружены уровень жидкости в проекции сальниковой сумки, высокое положение диафрагмы и выпот в плевральных полостях.
Вследствие глубокого положения пункция скопления жидкости в сальниковой сумке технически сложна. В случае значительного содержания жидкости стенка полости приближается к передней стенке живота. Имеется повышенный риск повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, желудка и поперечной ободочной кишки, крупных кровеносных сосудов. Ряд авторов чрезжелудочную пункцию считает безопасным вмешательством. Необходимо контрастное исследование полости после аспирации жидкости, чтобы установить сообщение с панкреатическими протоками, полыми органами и свободной брюшной полостью.
Пункцию подпеченочного пространства целесообразно осуществлять через паренхиму печени вблизи ее переднего края. Попытки введения иглы при пункции живота в подреберной области, минуя печень, опасны ранением фиксированных к ней полых органов: поперечной ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки.
К чрескожной пункции межкишечного скопления жидкости можно прибегнуть только в том случае, если полость прилежит к передне-боковой стенке живота. При глубоком положении патологического процесса пункция живота опасна ранением кишки и развитием калового перитонита.