Лечение стрептококковой инфекции в первую очередь подразумевает антибактериальную терапию.
Антибактериальная терапия стрептококкового фарингита предупреждает развитие ревматизма, укорачивает продолжительность заболевания, снижает частоту передачи инфекции и препятствует возникновению гнойных осложнений. При скарлатине лечение стрептококковой инфекции начинают немедленно. При остром фарингите целесообразнее дождаться результатов посева отделяемого глотки или исследования его на антигены стрептококка. Исследования на антигены группы А обладают высокой специфичностью, поэтому при положительных результатах антибиотикотерапию можно назначить сразу.
Стрептококки группы А очень чувствительны к пенициллину, устойчивые штаммы не зарегистрированы. Таким образом, препаратом выбора для лечения стрептококкового фарингита и его гнойных осложнений служит пенициллин (за исключением случаев, когда имеется аллергия к нему). Рекомендуется феноксиметилпенициллин по 250 мг 2-3 раза/сутки 10 дней (курс лечение обязательно должен составлять 10 дней даже если за 3-4 дня проявления заболевания почти исчезли). Преимущество феноксиметилпенициллина состоит в том, что его можно принимать независимо от приема пищи. Основная трудность лечения стрептококковой инфекции при назначении препаратов внутрь — самовольное прекращение приема препарата ранее 10 дней. Поэтому в разговоре с родителями необходимо подчеркнуть, как важно провести полный курс лечения. Если полного понимания с родителями достичь не удалось, лучше назначить препарат парентерально. Наиболее удобный и эффективный антибиотик для внутримышечного введения — это бензатинбензилпенициллин. Его вводят однократно при массе тела меньше 27 кг в дозе 600 000 ЕД, при большей массе — 1,2 млн ЕД. Недостатком данного способа лечения служит болезненность места инъекции, которая сохраняется несколько дней. Кроме того, при неправильной технике инъекции препарат может быть введен в нерв или кровеносный сосуд. Чтобы ослабить местную реакцию, бензатинбензилпенициллин смешивают в одном шприце с прокаинбензилпенициллином. При этом необходимо строго следить за дозировкой бензатинбензилпеницилина.
По некоторым данным, до 20% больных, получивших полный курс пенициллинотерапии, остаются носителями стрептококков. Причины этого неясны. Для больных, принимавших препараты пенициллина внутрь, традиционным объяснением было плохое выполнение назначений врача. Возможно, что недостаточная результативность лечения пенициллином наблюдается главным образом у детей, которые исходно были носителями стрептококков А. Следовательно, нет необходимости повторно проводить посев отделяемого глотки у бессимптомных больных, получивших при лечении стрептококковый инфекции полный курс антибиотикотерапии.
Если имеется аллергия к пенициллину, препаратом выбора становится эритромицин. Устойчивость стрептококков А к эритромицину встречается редко, но в некоторых странах, например Японии и Финляндии, она стала серьезной проблемой.
При аллергии на пенициллин для лечения стрептококковой инфекции назначают также цефалоспорины узкого спектра действия внутрь. Однако до 15% больных с аллергией к пенициллину страдают и аллергией к цефалоспоринам. Поэтому не стоит назначать цефалоспорины детям с аллергическими реакциями к пенициллину. Цефалоспорины стоят дороже пенициллинов и имеют спектр действия пошире, поэтому их не назначают всем больным стрептококковым фарингитом. Сульфаниламиды и тетрациклины при стрептококковом фарингите не показаны.
Курс лечения большинством препаратов для приема внутрь должен продолжаться 10 дней, чтобы добиться эрадикации стрептококков группы А. Тем не менее некоторые современные препараты позволяют добиться соизмеримых бактериологических и клинических результатов за 5 дней приема. Результаты сравнительных исследований пока не получены, поэтому невозможно вынести окончательное суждение о том, насколько целесообразен прием данных антибиотиков внутрь коротким курсом. Кроме того, спектр этих антибиотиков гораздо шире, чем у пенициллинов, а цена лечения стрептококковой инфекции намного выше (даже с учетом более короткой продолжительности). Следовательно, применять их не стоит.
По предварительным данным, амоксициллин при приеме раз в сутки эффективно излечивает стрептококковый фарингит. Если эти сообщения подтвердятся, прием амоксициллина из-за низкой стоимости и относительно узкого спектра может стать альтернативным способом лечения фарингита.
Антибактериальная терапия небуллезного импетиго предупреждает распространение его на соседние участки кожи, возникновение отдаленных очагов инфекции и передачу ее другим. Однако способность антибактериальной терапии предупреждать развитие гломерулонефрита небесспорна. Если инфекция поверхностная и не сопровождается общими проявлениями, антибактериальные препараты назначают местно. Средством выбора служит мупироцин благодаря своей эффективности и безопасности. При обширном распространении импетиго при наличии системных проявлений показаны антибиотики для приема внутрь, устойчивые к Р-лактамазе (диклоксациллин, цефалексин), которые активны против как стрептококков А, так и золотистого стрептококка. Альтернативный препарат — эритромицин; он особенно показан при аллергии пенициллину.
Теоретические соображения и экспериментальные данные доказывают, что при тяжелых системных инфекциях группы А, внутривенное введение клиндамицина дает лучшие результаты, чем пенициллина. Однако, поскольку часть штаммов стрептококков устойчива к клиндамицину, пока не будут известны результаты исследования чувствительности стрептококков, клиндамицин следует применять в комбинации с пенициллином. При подозрении на наличие некротического фасцита показана немедленная диагностическая операция или биопсия, чтобы подтвердить инфекцию глубоких тканей. Нежизнеспособные ткани иссекают. При стрептококковом шоке проводят массивную инфузионную терапию, устраняют дыхательную и сердечную недостаточность, а также предупреждают развитие полиорганной недостаточности. Согласно отдельным сообщениям, эффективно внутривенное введение гамма-глобулина, однако контролируемых исследований не проводилось. По господствующим на данный момент представлениям, иммуноглобулин следует применять лишь тогда когда другие способы лечения стрептококковой инфекции не дают результата.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.