При лечении менингококковой инфекции в стационаре препаратом выбора остается бензилпенициллин внутривенно каждые 4-6 ч, суточная доза составляет 250 000-400 000 ЕД/кг. Вместо бензилпенициллина можно применять цефотаксим (200 мг/кг/сут) и цефтриаксон (100 мг/кг/сут); их часто включают в схемы эмпирического лечения. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам с успехом используется хлорамфеникол в/в 100 мг/кг/сут — 4 приема. Введение антибиотиков продолжают 5-7 сут.
Рано начатое лечение менингококковой инфекции позволяет избежать тяжелых осложнений, однако при отсутствии высыпаний своевременно поставить диагноз трудно. Высокая температура тела и лейкоцитоз с повышением относительного содержания палочко- и сегментоядерных нейтрофилов часто встречается у детей старшего возраста и подростков, даже в отсутствие прочих симптомов менингококковой инфекции. Некоторым больным во время вспышек менингококковой инфекции, а также детям без петехиальной сыпи и признаков интоксикации допустимо проводить эмпирическое лечение на дому (у большинства из этих детей заболевание вызвано не менингококками). До начала лечения менингококковой инфекции берут посев крови.
В Европе, Африке, Канаде и США зарегистрированы штаммы N. Meningitidis с относительной устойчивостью к бензилпенициллину (МПК 0,1- 1,0 мкг/мл). Отчасти это объясняется изменениями РВР2. В 1991 г. на территории США устойчивыми было приблизительно 4% штаммов. Такая малая распространенность, по-видимому, не влияет на успешность лечения. Штаммы, образущие лактамазу, чрезвычайно редки. На сегодняшний день в США чувствительность штаммов менингококков к антибиотикам исследуется лишь по показаниям, но наблюдения необходимо продолжать.
Неотъемлемый компонент лечения менингококковой инфекции — поддержание жизненно важных функций. В тяжелых случаях пытались применять ряд дополнительных мероприятий. Надежду на излечение тяжелого сепсиса и ДВС-синдрома дает введение протеина С; в настоящее время проводятся исследования применения этого метода у детей.
Ротеин С снижает свертываемость крови, а также подавляет воспаление. При ДВС-синдроме запасы протеина С истощаются. Кроме того, проведены исследования человеческих моноклональных антител к эндотоксину и рекомбинантного терицидного белка, повышающего проницаемость бактериальной стенки; их эффективность окзалась меньше, чем ожидалось. Имеются также единичные сообщения об использовании других антикоагулянтов или фибринолитических средств с разным успехом. Сочетание перечисленных мероприятий может оказаться полезным у отдельных больных в будущем, в настоящее время этот вопрос не исследован.
Если ребенок с тяжелой менингококковой инфекцией слабо реагирует на массивную инфузионную терапию и введение инотропных средств, вероятно, у него имеется надпочечниковая недостаточность. В таких случаях оправдана заместительная терапия гидрокортизоном. Эффективность экстракорпоральной мембранной оксигенации ограничена.
Осложнения
Острые осложнения развиваются на фоне тяжелой инфекции менингококка и обусловлены васкулитом, ДВС-синдромом и артериальной гипотонией. Локальные инфаркты кожи обычно заживают самостоятельно, однако они подвержены вторичному инфицированию (как и ожоги). Вторичная инфекция ведет к образованию массивных рубцов; для закрытия дефекта необходима пересадка кожи. Молниеносная пурпура часто сопровождается гангреной конечностей, при которой может потребоваться ампутация. Кроме того, острая менингококковая инфекция может осложниться кровоизлиянием в надпочечники, эндофтальмитом, артритом, эндокардитом, перикардитом, миокардитом, пневмонией, абсцессом легкого, перитонитом, инфарктами почек. Генерализованный ДВС-синдром может приводить к ишемическому некрозу эпифизов, а также образованию дефектов в эпифизах и метафизах. У этих больных деформируется скелет и нарушается рост.
Наиболее частое неврологическое осложнение — глухота. Согласно большинству работ, она развивается у 5-10% пациентов с менингитом. В тяжелых случаях также возможен тромбоз внутричерепных артерий или вен, что влечет за собой инфаркт мозга. К редким осложнениям менингита относятся субдуральный выпот или эмпиема, абсцесс мозга, атаксия, эпилептические припадки, слепота, параличи черепных нервов, геми- или квадрипарез, а также обструктивная гидроцефалия. Последнее осложнение чаще проявляется спустя 3-4 нед. от начала менингита.
В развитии негнойных осложнений инфекции менингококка, по-видимому, участвуют иммунные комплексы. Эти осложнения возникают через 4-9 дней от начала заболевания. Самые распространенные из них — артрит и кожный васкулит (узловатая эритема). Обычно развивается моно- или олигоартрит крупных суставов, хорошо поддающийся действию НПВС. Посев суставной жидкости отрицателен. Отдаленные последствия артрита не изучались. В большинстве случаев менингококкового менингита температура тела нормализуется к 7-му дню лечения менингококковой инфекции. Если лихорадка сохраняется либо через 5 сут антибиотикотерапии температура тела вновь повышается, необходимо исключить иммунокомплексные осложнения.
На фоне лечения менингококковой инфекции обычно активируется латентная инфекция, вызванная ВПГ (в первую очередь, herpes labialis).
Прогноз при лечении менингококковой инфекции
Несмотря на современные методы лечения менингококковой инфекции, 8-13% менингококкемий по-прежнему заканчивается летально. К плохим прогностическим факторам на момент госпитализации относят гипотермию, артериальную гипотонию или шок, молниеносную пурпуру, судороги, лейкопению, тромбоцитопению (признак ДВС-синдрома), ацидоз, а также высокий уровень в крови эндотоксина и ФНО-а. На быстрое прогрессирование и плохой прогноз также указывает появление петехий менее чем за 12 ч до госпитализации, гиперпирексия и отсутствие признаков менингита.
После разрешения инфекции менингококка детям старшего возраста и подросткам показано обследование на недостаточность комплемента. Прочим больным эти исследования проводятся по усмотрению врача.
Повторные инфекции тоже могут протекать тяжело.