Патогенез сальмонеллеза

Типичное проявление сальмонеллезной инфекции — энтероколит. При микроско­пическом исследовании обнаруживают инфильтра­цию нейтрофилами и макрофагами, которая, как правило, захватывает и собственную пластинку слизистой оболочки.

Сальмонеллы способны про­никать сквозь слизистую, однако обычно это не сопровождается разрушением эпителия и образо­ванием язв. Слизистая оболочка кишки воспале­на, отечна, иногда с эрозиями и микроабсцессами. Лимфоидная ткань кишки и брыжеечные лимфа­тические узлы увеличиваются, в них могут возни­кать очажки некроза. Иногда из-за гипертрофии лимфоидной ткани нарушается кровоснабжение слизистой оболочки кишки. Клетки ретикулоэндотелиальной системы, находящиеся в печени и селе­зенке, гиперплазируются. Бактериемия может при­водить к формированию очагов гнойной инфекции в любом органе.

Патогенез сальмонеллеза зависит от количества про­никших в организм сальмонелл, их вирулентности, а также от состояния иммунитета. Вначале сальмо­неллы попадают в желудок, кислая среда которого служит первым защитным барьером и тормозит размножение сальмонелл, кроме того, при pH < 2 большая часть микроорганизмов быстро гибнет. Ахлоргидрия, антациды, быстрое опорожнение же­лудка после его резекции или наложения гастро­энтероанастомоза, большое количество возбудите­лей — все это ведет к тому, что жизнеспособные сальмонеллы достигают тонкой кишки. У детей первых месяцев жизни продукция соляной кисло­ты снижена, а желудок опорожняется быстро, что делает их более подверженными сальмонеллезу. Жидкость задерживается в желудке меньше, чем пища, поэтому при водном пути передачи для раз­вития инфекции требуется меньшее число возбу­дителей.

В кишечнике сальмонеллы конкурируют с нормальной микрофлорой; недавний прием анти­биотиков облегчает размножение возбудителей. Ослабленная кишечная перистальтика (причи­ной этого могут быть как анатомические факторы, так и лекарственные средства) увеличивает время контакта сальмонелл со слизистой оболочкой, а следовательно, и вероятность развития болезни. Сальмонеллы размножаются в просвете кишки, за­тем внедряются в пейеровы бляшки, при этом, как правило, поражаются фолликулы дистального от­дела подвздошной кишки и проксимального отдела ободочной кишки. Процесс пенетрации включает специфическую адгезию к М-клеткам, проник­новение внутрь них с помощью опосредованного рецепторами эндоцитоза, передвижение эндосомы с возбудителями по цитоплазме по направлении к базальной мембране и, наконец, высвобождение сальмонелл в собственную пластинку слизистой оболочки. Дендритные клетки, залегающие в по­верхностных отделах пейеровых бляшек (под ки­шечным эпителием), запускают процессы, направ­ленные на уничтожение бактерий — стимуляцию CD4 Т-лимфоцитов, выработку ИФН-у. Как уже говорилось, пенетрация сальмонелл обычно не со­провождается разрушением эпителия и образова­нием язв.

Многие штаммы сальмонелл выделяют термо­лабильный энтеротоксин, сходный с холерным. Этот токсин, а также простагландины увеличивают местную концентрацию цАМФ в кишечных крип­тах, что приводит к притоку воды и электролитов в просвет кишки.

Способность к адгезии, инвазии, выделению энтеротоксина, распространению из пейеровых бляшек в брыжеечные лимфоузлы, раз­множению внутри клеток печени и селезенки, вы­живанию внутри макрофагов, противостоянию бактерицидному действию сыворотки и компле­мента определяется генетически и обусловливает патогенез сальмонеллеза. Сальмонеллезные гены, ответственные за инвазию, родственны генам инвазии шигелл. Однако шигеллы лишены генов, способствующих распространению за преде­лы кишечника и выживанию в сосудистом русле. Данное генетическое различие объясняет высокую частоту бактериемии при сальмонеллезах. Некото­рые факторы патогенности присущи всем сальмо­неллам, другие — ограничены определенными сероварами. Указанные особенности вирулентности удалось определить в экспериментах на культурах клеток, а также на мышах. По всей вероятности, клинические особенности сальмонеллезов детер­минированы специфическими последовательно­стями ДНК.

При патогенезе большинства сальмонеллезов, протекаю­щих с диареей, развитие инфекции ограничива­ется собственной пластинкой слизистой оболочки и местными элементами лимфатической системы. Сальмонеллы сероваров Dublin и Choleraesuis, на оборот, быстро проникают в кровоток; поражение кишечника при этом слабо выражено или отсутствует. Способность вызывать бактериемию зависит от специфических генов вирулентности. Эти гены гораздо чаще обнаруживаются у штаммов S. typhimurium, выделенных из крови, чем у штаммов, высеянных из человеческого кала. Тем не менее бактериемию, особенно на фоне иммунодефици­та, могут вызвать сальмонеллы любого серовара. Важное значение имеет угнетение ретикулоэндотелиальных, клеточных иммунных реакций. Риск бактериемии высок у детей с хронической гранулематозной болезнью, другими нарушениями функций лейкоцитов, а также СПИДом. Централь­ная роль в уничтожении сальмонелл принадлежит клеточному иммунитету, опосредованному ИЛ-12 и ИФН-у, что подтвердили наблюдения за детьми с врожденными дефектами этих звеньев иммуни­тета. Так, недостаточность связывающих или сиг­нальных цепей ИФН-у, цепи Р-1 рецептора ИЛ-12, делеция участка р40 ИЛ-12 снижают образование ИФН-у. Такие дети предрасположены к сальмонеллезным и микобактериальным инфекциям.

У детей с серповидноклеточной анемией патогенез саль­монеллеза часто становятся причиной септицемии и остеомиелита, что отчасти обусловлено ослабле­нием фагоцитоза и опсонизации. Множественные инфаркты в ЖКТ, костях и органах ретикулоэндотелиальной системы с самого начала открывают сальмонеллам широкий доступ в кровоток и соз­дают оптимальные условия для развития местной инфекции.

Хронизации инфекции способствует желчнока­менная болезнь, инвазия Schistosoma mansoniс во­влечением печени и селезенки, а также поражение мочевых путей, вызванное Schistosoma hematobium. Местные инфекции чаще возникают в областях со сниженным локальным иммунитетом (там, где имеется, например, выпот, опухоль, гематома).