Рекомендации по скринингу рака шейки матки

Целевые группы и периодичность скрининга

Решение о том, женщины какого возраста войдут в целевую группу и с какой периодичностью будут проводиться обследования, принимают на националь­ном уровне на основании данных о распространенности рака шейки матки и заболеваемости им, а также других факторов, таких, как распространенность ВИЧ-инфекции, доступные ресурсы и инфраструктура.

Все имеющиеся данные о рекомендуемом возрастеженщин целевой группы и периодичности обследований в рамках скрининга получены в результате выполнения программ цитологического скрининга. Сопоставимых данных, полученных в программах, основанных на методах визуального скрининга и исследовании ДНК ВПЧ, на сегодняшний день нет.

Принимая решение о том, женщины какого возраста войдут в целевую группу и с какой периодичностью будут проводиться обследования, разработчики должны учитывать следующее:

Перед тем как предпринимать широкомасштабную программу скрининга, ее разработчики должны обеспечить наличие условий, необходимых для лече­ния выявленных случаев рака шейки матки. Для эффективного лечения рака шейки матки необходима специализированная медицинская помощь, возмож­ность оказания которой должна быть предусмотрена до начала выполнения программы скрининга.

Если скрининг в популяции ранее не проводили, впервые осуществляемая про­грамма скрининга выявит многие уже имеющиеся случаи рака шейки матки разных стадий. Женщины, у которых заболевание выявлено в поздней стадии или лечение которых по какой-либо причине не возможно, должны получать паллиативную помощь.
Скрининг в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции

В условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции скрининг рака шейки матки особенно важен. У ВИЧ-инфицированных женщин инфекция, вызывае­мая ВПЧ, носит более упорный характер и чаще встречаются предраковые заболевания и рак шейки матки. В районах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции обследование в рамках скрининга может выявлять патологию у 15—20% женщин целевой группы. Цитологическое исследование мазков с шейки матки одинаково эффективно у ВИЧ-инфицированных и не инфици­рованных ВИЧ женщин. Хотя у ВИЧ-инфицированных женщин повышен риск предраковых заболеваний и рака шейки матки, их скрининг, наблюдение и ле­чение могут не быть для них первоочередными из-за других более серьезных социальных и медицинских проблем. К скринингу рака шейки матки следует привлекать всех женщин независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции, при условии, что им доступна соответствующая медицинская помощь. Следует остерегаться связывать положительный результат обследования в рамках скрининга рака шейки матки с выявлением ВИЧ-инфекции. Тем не менее жен­щине с предраковым заболеванием шейки матки, возможно, полезно знать, инфицирована она ВИЧ или нет, особенно если доступна антиретровирусная терапия. С учетом всего сказанного следует на национальном уровне разраба­тывать рекомендации по скринингу рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин.

Женщинам должны быть предоставлены одинаковые возможности скрининга рака шейки матки независимо от того, являются ли они ВИЧ- инфицированными или не инфицированными ВИЧ.

Скрининг раке шейки матки во время беременности

Иногда считают, что не проводить скрининг во время беременности — значит не воспользоваться возможностью борьбы с раком шейки матки. Обраще­ние за медицинской помощью в рамках дородового наблюдения может быть удобным случаем для скрининга. Однако обязательное включение скрининга рака шейки матки в дородовое наблюдение — не лучший выбор по следующим причинам.

Женщинам целевой группы, которые обращаются за медицинской помощью в рамках дородового наблюдения, рекомендуют прийти на обследование через 12 недель после родов. Однако если при осмотре шейки матки в зеркалах определяется патология или медицинский работник считает, что женщина не вернется для обследования после родов, следует предложить провести его сразу. Крометого, медицинский работник может посоветовать женщине пред­ложить пройти обследование своим родственницам, относящимся к целевой группе.

Скрининг среди обращающихся по вопросам планирования семьи

Конъюнктурный скрининг рака шейки матки часто проводят в рамках меди­цинской помощи по планированию семьи. Консультирование по этим вопросам предоставляет хорошую возможность обсудить преимущества скрининга рака шейки матки. Кроме того, во время консультации по проблемам репродуктив­ного здоровья гинекологическое исследование является часто более при­емлемым. Среди обращающихся по вопросам планирования семьи скрининг следует рекомендовать и проводить женщинам, относящимся к целевой группе. Женщины, использующие контрацепцию, не нуждаются в более частых обследованиях, независимо от используемого метода.

Скрининг среди больных ЗППП и инфекционными заболеваниями половых органов

Женщины целевой группы, обращающиеся в медицинские учреждения с симптомами, которые могут быть вызваны ЗППП или инфекционными заболе­ваниями женских половых органов, нуждаются в обследовании. Однако они должны быть обследованы в рамках скрининга рака шейки матки только в от­сутствие признаков острого воспалительного заболевания. Если при осмотре шейки матки в зеркалах выявлены его признаки, назначают соответствующее лечение, а обследование в рамках скрининга откладывают до выздоровления.

Санитарное просвещение и консультирование по проблемам ЗППП и инфекци­онных заболеваний женских половых органов должно включать информацию об инфекции, вызываемой ВПЧ, ее связи с раком шейки матки, благоприятных последствиях более безопасного полового поведения, в том числе использова­ния презервативов. Лечение и консультирование по проблемам профилактики рака шейки матки следует проводить также партнерам больной. Медицинская помощь по поводу ЗППП, нацеленная в первую очередь на мужчин, должна включать предоставление информации о ВПЧ и профилактике рака шейки матки.

Другие возможности для скрининга рака шейки матки

Особенно высок риск рака шейки матки у женщин в пременопаузе, особенно если их никогда не обследовали в рамках скрининга. Они реже обращаются за медицинской помощью по проблемам репродуктивного здоровья, чем молодые женщины, но могут обращаться к врачу по поводу артериальной гипертензии, болезней сердца, сахарного диабета или инфекционных болезней. Кроме того, женщины целевой группы могут посещать медицинские учреждения со своими детьми или родственниками, которым нужна медицинская помощь. Все жен­щины целевой группы, посещающие медицинскиеучреждения полюбым при­чинам, должны получать необходимую информацию и рекомендации обследо­ваться в рамках скрининга. Этих женщин могут обследовать обученные медицинские работники в медицинских учреждениях общего про­филя, оказывающих первичную, вторичную и третичную медицинскую помощь. Если это невозможно, необходимо предоставить этим женщинам информацию о скрининге и направить их в находящуюся поблизости клинику, которая про­водит обследования в рамках скрининга рака шейки матки.

Не упускайте возможности

Следует стремиться к тому, чтобы программы скрининга рака шейки матки охватывали всех женщин целевой группы, независимо от повода их обраще­ния за медицинской помощью.

Выбор метода скрининга

Метод или методы скрининга выбирают обычно на национальном или регио­нальном уровне. Несмотря на это, медицинские работники должны иметь базовые знания обо всех имеющихся методах скрининга.

Решение о выборе метода или методов скрининга может быть основано на следующем:

организации системы здравоохранения;
имеющемся финансировании;
числе и специальностях медицинских работников;
наличии лабораторных служб и транспорта;
доступности и стоимости разных методов скрининга.

Метод скрининга можно выбирать также, исходя из расстояния до меди­цинских учреждений. Например, можно решить проводить цитологическое исследование мазков с шейки матки (требует повторного посещения для по­лучения результатов) в городе и осмотр шейки матки после обработки раство­ром уксусной кислоты (результаты доступны сразу) в более труднодоступных сельских районах одной и той же страны.

Наиболее широко и длительно скрининг рака шейки матки проводят с при­менением цитологического исследования мазков с шейки матки. Оно ис­пользуется во многих странах с 50-х гг. прошлого столетия. В Канаде, США и некоторых скандинавских странах осуществление программ скрининга и лечения, основанных на цитологическом исследовании мазков с шейки матки, уменьшили заболеваемость раком шейки матки и смертность от него на 80%, в других европейских странах — на 50—60%.

Повторить этот успех в условиях ограниченных ресурсов трудно из-за спец­ифических требований программ скрининга, основанных на цитологическом исследовании мазков с шейки матки. Они включают участие в работе спе­циально обученного персонала, наличие хорошо оснащенных лабораторий, транспортировку мазков и эффективную систему сбора информации и наблю­дения за больными. Кроме того, другие не менее важные проблемы здравоох­ранения часто приводят к недостатку ресурсов или политической воли отдать приоритет скринингу рака шейки матки.

Из-за трудностей с практическим внедрением скрининга, основанного на цитологическом исследовании мазков с шейки матки, разработаны альтерна­тивные методы, например методы визуального скрининга. Поданным про­веденных контролируемых испытаний, эти методы представляются перспек­тивными, но пока широко ещё не внедрены. Их влияние на заболеваемость

раком шейки матки и смертность от него не будут известны до тех пор, пока не завершатся крупные популяционные исследования, которые проходят сейчас.

В настоящее время в продаже уже появились реактивы и другие расходные материалы и оборудование для проведения скрининга, основанного на иссле­довании ДНК ВПЧ. К его недостаткам относятся необходимость использования сложного лабораторного оснащения и высокая стоимость.

Этические вопросы

Решения, как лучше использовать скудные ресурсы, должны приниматься с учетом ущерба (потеря трудоспособности, смертность), наносимого разными заболеваниями, и эффективности, стоимости и последствий их диагностики и лечения. Хотя приоритеты устанавливают обычно на национальном уровне, медицинские работники должны понимать причины этих решений, чтобы мотивированно выполнять их на практике и быть в состоянии объяснить их своим больным. При условии хорошего планирования и объединения с другими мероприятиями по укреплению сексуального и репродуктивного здоровья скрининг рака шейки матки может не только укрепить систему здра­воохранения, но и улучшить здоровье женщин, особенно детородного возрас­та, о котором обычно недостаточно заботятся.

Чтобы гарантировать соблюдение этических норм и равноправный доступ к медицинской помощи, до внедрения программы скрининга необходимо учесть следующее.

Скрининг должен быть доступен всем женщинам целевой группы, в том числе относящимся к наиболее бедным, трудно достижимым и имеющим наиболее высокий риск рака шейки матки слоям женской части населения.
Чтобы принять информированное решение о скрининге и лечении, женщи­ны, медицинские работники и члены общины должны получать необходи­мые сведения путем санитарного просвещения.
Системы хранения информации о больных должны гарантировать её кон­фиденциальность.
Следует обладать реальными возможностями для проведения доступными методами исследования, лечения и последующего наблюдения.
Медицинские работники должны иметь четкие рекомендации о наблюдении и лечении женщин, у которых при обследовании в рамках скрининга вы­явлена патология.
Должна существовать система консультирования больных по поводу других медицинских проблем, например гинекологических болезней, выявленных при обследовании в рамках скрининга.

Информированные выбор и согласие

Информированные выбор и согласие основаны на этических принципах неза­висимости и уважения личности. Во многих культурах понятие согласия может подразумевать коллективное принятие решения, в котором участвуют другие лица, например партнер, члены семьи, сельские лидеры. Точная информация, предоставленная посредством санитарного про­свещения и консультирования, может дать уверенность в том, что женщины и члены их семей будут понимать, что такое рак шейки матки, у кого повышен риск этого заболевания, как скрининг снижает его опасность и каковы неблагоприятные последствия скринин­га. Прежде чем согласиться на обследование в рамках скрининга, женщины должны получить информацию об используемом методе, значении и послед­ствиях положительного результата исследования, доступности лечения. Кроме того, если результаты исследования доступны не сразу (в отличие от случаев использования метода визуального скрининга), информированное согласие должно включать однозначное разрешение при необходимости связаться с женщиной дома или на работе. Уважение к независимости требует, чтобы выбор обследования в рамках скрининга был добровольным и свободным от принуждения.

Сбор анамнеза и гинекологическое исследование

Всем женщинам перед обследованием в рамках скрининга следует предоставить необходимую информацию, провести консультирование и получить у них информированное согласие. Кроме того, у них необходимо собрать анамнез, получить информацию о социальном и семейном положении, а также провести физикальное исследование.

Ценную информацию, необходимую для принятия решения о дополнительном обследовании или лечении, которые могут быть полезны больной, могут предоставить данные анамнеза. Из-за стигм, связанных с гинекологическими заболеваниями, женщины часто неохотно говорят о том, что их беспокоит, а также об имеющихся у них симптомах. Чтобы установить и поддерживать доверие и уважение, прежде чем собирать анамнез, нужно гарантировать каждой женщине, которая пришла на обследование, конфиденциальность и соблюдение врачебной тайны.

Неотъемлемыми составляющими гинекологического иссле­дования, проводимого в рамках скрининга рака шейки матки, являются осмотр наружных половых органов и осмотр шейки матки в зеркалах. На каждом этапе исследования медицин­ский работник должен объяснять женщине, что он делает. При выявлении патологии он должен сказать об этом женщине, не тревожа ее. Проведение физикального исследования медицинскими работниками женско­го пола, если это возможно, поможет преодолеть нежелание женщин прохо­дить гинекологическое исследование и может сыграть решающую роль в том, чтобы сделать скрининг рака шейки матки приемлемым. Если медицинский работник — мужчина, женщина может попросить свою спутницу или другую посетительницу клиники присутствовать во время исследования.

Проблемы сексуального и репродуктивного здоровья, выявленные при сборе анамнеза и гинекологическом исследовании

Комплексный подход к лечению проблем сексуального и репродуктивного здо­ровья может помочь улучшить здоровье женщин, особенно пожилых. Медицин­ский работник должен уделять особое внимание симптомам, которые могут быть вызваны раком шейки матки, ЗППП или другими заболеваниями, выяв­ленным при сборе анамнеза или гинекологическом исследовании. Кроме того, женщине следует предоставить возможность самой сказать, какие проблемы сексуального и репродуктивного здоровья ее беспокоят. Женщинам, у которых выявлена патология, назначают соответствующее лечение или направляют их на дальнейшее обследование.

Профилактика инфекций при обследовании в рамках скрининга рака шейки матки

Во время скрининга, как и во всех случаях оказания медицинской помощи, следует уделять тщательное внимание профилактике инфекций. Если прене­брегать рекомендациями по мытью рук, обработке инструментов и обращению с использованными инструментами и материалами, в том числе с перчатками, возможно заражение некоторыми инфекциями, в том числе передача ВИЧ.

Универсальные меры профилактики распро­странения инфекций следует соблюдать при оказании медицин­ской помощи всем женщинам, независимо от того, выглядят они здоровыми или больными, инфицированы они ВИЧ или другими возбудителями или нет. Соблюдая их, медицинские работники защищают и своих больных, и себя. Медицинские работники должны использовать только дезинфицированные или стерильные инструмен­ты, проводить осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, брать мазки с шейки матки и выполнять процедуры и вмешательства, например криодеструкцию шейки матки, в латексных перчатках, надетых на обе руки.