медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Перфорация язвы

перфорация язвыПерфорация язвы представляет собой прорыв язвы в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы.

Распространенность

Перфорация язвы встречается в 1,5 случаев на 10 тыс. насе­ления, составляя 23-25 % всех осложнений заболевания. В 4 раза чаще прободение наблюдается у мужчин в возрасте 20-50 лет;

Причины и патогенез

Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает в результате прогрессиро­вания воспалительно-деструктивных процессов в области хрони­ческой (80-85 % случаев) или остро возникшей язвы. Это под­тверждается высокой частотой прободения в период, обострения язвенной болезни, в осенне-весеннее время. Однако в 20 % наблюдений перфорация возникает у лиц, не имевших симпто­мов язвенной болезни. Прободению язв способствуют факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давле­ния (травмы живота, поднятие тяжести), усиливающие нагрузку на органы пищеварения (употребление грубой пищи, алкоголя), стрессы. Поступившее в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое приводит к развитию перитонита, а в забрюшинное пространство – забрюшинной флегмоны.

Патологическая анатомия перфоративных язв

Перфоративное отверстие обычно имеет округлую форму длиной 0,3-0,5 см с ров­ными, гладкими краями. В большинстве случаев перфорируют хронические каллезные язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Реже прободное от­верстие локализуется на малой кривизне, задней стенке желудка, задней стенке двенадцатиперстной кишки, в области кардии и большой кривизны. Встречаются множественные и сочетанные перфорации язв, в том числе противоположных стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (целующиеся, зеркальные язвы).

Классификация перфораций язвы

Выделяют три формы перфорации га­стродуоденальных язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90 % случаев); 2) прикрытая перфорация (5-8 %); 3) атипичная перфорация (0,5%).

Симптомы

Каждая форма перфорации имеет свою характерную клиниче­скую картину.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Симптомы перфорации язвы. Наиболее типичная картина наблюда­ется при перфорации язв в свободную брюшную полость, в тече­ния которой выделяю три периода: первичного шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период первичного шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резкой, интенсивной (по типу кинжальной) боли в эпигастральной области или правом подреберье. Длительность периода первичного шока 3-5 ч. В ряде случаев за несколько часов или дней до перфорации отмечается обострение в течении ранее диагностированной яз­венной болезни. Вместе с тем в 10-15 % случаев прободение яв­ляется первым признаком язвенной болезни. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу пра­вого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения диафраг­мального нерва она иррадиирует в плечо, надключич­ную область (симптом Элёккера), при перфорации язв пилоро-дуоденальной зоны – вправо; при перфорации язв желудка – влево.

Нередко перфорация язвы сопровождается тошнотой и рефлек­торной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выра­жение лица страдальческое, испуганное. Положение больных вынужденное – на правом боку с приведенными к животу бедра­ми, реже на спине. Изменение положения тела приводит к усиле­нию болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Пульс в первые часы прободения хорошего на­полнения и замедлен до 50-60 ударов (вагус-пулъс) . По мере прогрессирования он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боко­вые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-­жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемыч­ками.

У 1/2 больных с перфорацией язвы выявляется симптом Дзбановского – по­перечная складка кожи на уровне пупка. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. Од­нако защитное напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено у лиц с дряблой брюшной стенкой, а также на­ходящихся в состоянии алкогольного опьянения и при ожирении. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Сочетание трех основных признаков заболе­вания – кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения значительно облегчает постановку правильного диагноза.

При перкуссии определяется зона тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом И. К. Спижарного), уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера). При аускультации выявляют шум трения диафрагмы (сим­птом Бруннера), распространение сердечных тонов до пупка, перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон при выдохе (триада Гюстена), жесткое дыхание в верхнем отделе живота (симптом Кинегсберго). Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослабленными.

Период мнимого благополучия при перфорации язвы длится до 8-12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эн­доморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины. Самочувствие больного улучша­ется. Часто наблюдается эйфоричное состояние. Уменьшается боль в животе. Ослабевает напряжение мышц. Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыха­ние становится свободным, но более частым, чем в норме. Пульс учащается. АД приближается к норме. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Мышцы перед­ней брюшной стенки незначительно напряжены. Перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный, В крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево,

Период прогрессирующего перитонита начинается спустя 10-12 ч с момента перфорации язвы и вызван развитием бактери­ального гнойного перитонита. Симптоматика прободной язвы в этом периоде не отличается от симптоматики перитонита любой другой этиологии. Общее состояние больных тяжелое. Черты ли­ца заострены. Кожные покровы, язык, слизистые оболочки по­лости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое. Температура повышается до 38-40° и больше. Пульс учащается до 110-120 ударов. Прогрессивно снижается АД. Боль приобретает разлитой характер, ее интенсивность зна­чительно уменьшается. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм, Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные шумы не прослушиваются. Га­зы не отходят. Снижается диурез. В крови определяются лейко­цитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Значительно увеличена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина. Увеличены гематокритное число и содержание калия в крови.

Диагностика перфорации язвы

При ректальном исследовании определяется резкая болезненность  (симптом Куленкампфа). В случае скопления в малом тазу экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании своды влагалища уплощены и болезненны.

Прямым рентгенологическим и ультразвуковым признаком перфорации язвы является наличие свободного паза под правым, реже под левым куполом диафрагмы (симптом серпа) в верти­кальном положении больного, по боковому каналу в латеропозиции. Во втором и третьем периодах перфорации отмечаются пневматоз тонкого и толстого кишечника, высокое стояние купо­лов диафрагмы и ограничение их подвижности. В случае отсут­ствия на обзорной рентгенограмме и при УЗИ признаков наличия газа в брюшной полости выполняется пневмогастрография (в же­лудок вводится через зонд 300-1000 см3 воздуха с последующим рентгенологическим или ультразвуковым исследованием). Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии, также с последующей обзорной рентгенографией или УЗИ брюшной полости. В сложных ситуациях показана лапароскопия, а если ее нельзя выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия. К аспирированному из брюшной полости в ходе лапароцентеза экссудату (2-3 мл) в со мнительных случаях добавляют 4-5 10 % йодной настойки. Синее окрашивание содержимого свидетельствует о его желудочном происхождении.

Дифференциальная диагностика перфорации язвы. Типичную перфорацию язв дифференцируют с острыми хирургическими и терапевтическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, сопровождающимися выраженным болевым синдромом или развитием перитонита: острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободным раком желуд­ка, расслаивающей аневризмой аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, плевритом и др.

Прикрытая перфорация язвы.

Это вариант перфорации язвы, при котором отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК.

В течении заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденаль­ное содержимое поступает в брюшную полость. Наблюдающаяся при этом клиническая картина ничем не отличается от таковой при типичной перфорации язв. Фаза угасания симптомов начина­ется после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. По­степенно уменьшаются интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную по­лость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соот­ветствующего лечения может наступить выздоровле­ние. Однако достаточно часто прикрытие разрушается и клини­ческая картина перфоративной язвы прогрессирует (двухфазное про­бодение).

Диагностика прикрытой перфорации язвы. О наличии прикрытой перфорации свиде­тельствуют острое начало заболевания и постепенное угасание симптомов прободения. Во второй фазе часто определяют болезненность и умеренное напряжение мышц при пальпации правого верхнего квадранта живота (симптом Виккера), слабо выраженные признаки раздражения брюшины, субфебрильную температуру, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови вле­во. При обзорной рентгенографии (скопии) органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств часто обнаруживает­ся незначительное количество газа под диафрагмой. В сомни­тельных случаях н если с момента перфорации прошло менее двух суток, выполняется пневмогастрография, фиброгастродуоденоскопия с последующей обзорной рентгенографией брюшной полости и поддиафрагмальных пространств или УЗИ. Информативна лапароскопия.

Атипичные перфорации.

Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения га­стродуоденальных язв, при котором желудочно-кишечное со­держимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв зад­ней стенки желудка, при значительном спаечном процессе, образующем замкнутое пространство вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

Для атипичной перфорации язвы, как правило, характерно от­сутствие типичных симптомов прободения, т. е. острого начала заболевания (кинжальная боль), доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, быстрого развития перитонита.

Больных беспокоит незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающая в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальни­ковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Своевременная диагностика ати­пичной перфорации представляет трудности, так как у больных печеночная тупость сохранена, свободная жид­кость в брюшной полости не определяется. При рентгенологиче­ском исследовании газ под диафрагмой отсутствует. Только результаты комплексного обследования больных (с при­менением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и ДПК, фиброгастродуоденоскопии) и наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия. Признаком перфорации дуоденальных язв в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эм­физема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного простран­ства.

В 10-12 % случаев всех перфораций язвы встречается вариант ати­пичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотече­ния. Прободение н кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитоне­альные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стен­ки у такой категории больных выражены незначительно или во­обще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагно­стики данного осложнения язвенной болезни.

Лечение перфорации язвы

Прободная язва желудка или ДПК есть абсолютным показанием к операции. Проти­вопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональ­ное состояние больного. Консервативное лечение перфорации язвы проводится и при отказе пациента от операции; крайне тяжелом его состоянии как временная вынужденная мера в случае отсутствия хирурга; при общем удовлетворительном состоянии больных, поступив­ших на 2-3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений. Сущность консервативного лечения заключается в постоянной аспирации желудочно-кишечного со­держимого в течение 4-5 дней через назогастральный зонд; про­ведении комплексной антибактериальной, противовоспалитель­ной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, па­рентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

При положительном решении вопроса о хирургическом лече­нии перфорации язвы в течение 1,5-2 ч перед операцией прово­дится интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная те­рапия, включающая внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д, в общем объеме 1,5-2,5 л. Корригируются нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В качестве методов хирургического лечения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяют: 1) ушивание язвы; 2) иссечение язвы + дренирующая желудок операция; 3)    резекцию желудка; 4) ваготомию с иссечением язвы и дрени­рующей желудок операцией илн ушиванием язвы; 5) ваготомию с экономной резекцией желудка.

Ушивание перфоративных язв получило наибольшее распро­странение, что связано с простотой техники выполнения и низ­кой (2-3 %) летальностью,

Показаниями к ушиванию язвы являются: острая язва с мяг­кими краями у лиц без язвенного анамнеза; тяжелое общее состояние больного вследствие сопутствующей патологии; молодой возраст больных  при перфорации простой язвы; пожилой возраст больных при перфорации некаллезных язв н отсутствии других осложне­ний заболеваний (стеноза, кровотечений, малигнизации); поступ­ление больного позже 6-8 ч с момента перфорации и наличие пе­ритонита; отсутствие условий для выполнения резекции или ор­ганосохраняющей операции (опыта хирурга, ассистентов, инст­рументария, кровезаменителей).

В большинстве случаев прободное отверстие ушивается двух­рядными серозно-мышечными швами в поперечном направлении к продольной оси желудка.

При прорезывании швов, что чаще всего наблюдается у боль­ных с каллезными язвами, имеющими инфильтрированные края, используются пластические способы закрытия прободного от­верстия. К ним относится укрытие перфорации складкой из стенки желудка, подшиваемой вокруг прободного отверстия; прилежащими органами, париетальной брю­шиной; треугольным серозно-мышечным лоскутом, выкроенным из стенки желудка выше прободного отверстия с основанием, об­ращенным к язве (Д.В. Серебренников), изолиро­ванным сальником и мышцей; сальником (Оппель, Поликарпов-Подгарбунский). Последние способы применяются наи­более часто.

Сущность операции Оппеля заключается во введе­нии в прободное отверстие свернутого трубочкой сальника на ножке, который подшивают узловыми швами в стенке желудка.

По методу Поликарпова-Подгарбунского сальник прошивают кетгутовой нитью. Концы нити с помощью проводят через перфорационное отверстие в просвет желудка и прошивают стенку органа изнутри на расстоянии 2-3 см от края отверстия и в 0,5 см друг от друга на одной стороне перфорационного отверстия. При подтягивании за кон­цы нити сальник инвагинируется в просвет и закрывает место перфо­рации. Концы нити завязываются. Складка сальника дополнительно подшивается узловыми швами к стенке желудка.

С начала 90-х годов в хирургии перфоративных язв стало применяться лапароскопическое (эндоскопическое) ушивание. Оно наиболее легко осуществимо при язвах, расположенных на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и диа­метре перфорационного отверстия, не превышающем 5 мм. Пер­форационное отверстие ушивается одним из известных видов швов (узловой, 8-образный). Дополнительно линия шва укрывается прядью большого сальника, круглой связкой, жела­тиновой губкой, обрабатывается фибринной пленкой и т. д. На заключительном этапе операции производятся санация брюшной полости и ее дренирование.

Недостатками ушивания перфоративной язвы являются отсутствие влияния на патогенетические механизмы язвообразования; по­вторный рецидив язвенной болезни у 50-60 % пациентов; в ряде случаев не удается добиться полной герметизации швов, что со­провождается развитием перитонита, кровотечениями из язвы; сужение просвета пилорического отдела желудка или двенадца­типерстной кишки.

Иссечение язвы с дренирующей желудок операцией (чаще по типу пилоропластики по Джадду) показано при “немом” течении заболевания или коротком язвенном анамнезе у лиц молодого возраста, а также при возрастной соматической патологии в случае незначительных воспалительных изменений в окружности язвы.

Более радикальными операциями при перфоративной язве явля­ются резекция желудка, а также ваготомия , иссечение язвы и дренирующей желудок операцией.

Резекция желудка производится в основном при перфоративной язве желудка и реже при язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки. Показаниями к резекции желудка являются: длительный язвенный анамнез; повторная перфорация; каллезная язва; пенетрирующая язва; сочетание пилородуоденальной язвы с декомпенсированным стенозом; дуоденостаз; по­дозрение на малигнизацию. Вместе с тем для выполнения резек­ции необходимы определенные условия, к которым относятся от­сутствие распространенного перитонита, т. е. поступление боль­ного в стационар до 6 ч с момента начала заболевания; достаточ­ная квалификация хирурга; наличие инструмента­рия и медпрепаратов; низкая степень операционного риска – компенсированное состояние больного и отсутствие тяжелых со­путствующих заболеваний, возраст 25- 60 лет.

Чаще используют дистальную резекцию желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Однако при благоприятных анатомических условиях предпочтение должно отдаваться резекции желудка по Бильрот-1 как наиболее физио­логичному ее варианту.

Внедрение органосохраняющих операций в арсенал методов хирургического лечения перфорации позволило значительно снизить летальность (до 0-1 %) и по сравнению с ушиванием и резекцией улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств.

Ваготомия с иссечением (ушиванием) язвы и дренирующей желудок операцией производится при язвах, расположенных на передней, передне-медиальной, передне-латеральной стенках пилорического отдела  и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. Условие для выполнения опера­ции- отсутствие разлитого перитонита (поступление в сроки до 6-8 ч после перфорации) и выраженной воспалительной инфильт­рации органа. Среди методов ваготомии при экстренной опе­рации предпочтение отдается стволовой ваготомии как наиболее быстро осуществи­мой. Прободное отверстие иссекается с последующей дуоденопла­стикой, пилоропластикой по Джадду-Хорслею или применяется гемипилородуоденорезекция по Белому-Вахтангишвили. При ушивании перфорации язвы в качестве дренирующей желудок операции используется один из способов пилоропластики, дуоденопластики или формируется гастродуоденоанастомоз.

Заключительным этапом хирургического вмешательства при прободной язве является санация брюшной полости (удаление из брюшной полости желудочно-дуоденального содержимого, про­мывание брюшной полости 8-10 л антисептиков) с последующим ее тщательным осушиванием и дренированием (см. лечение пе­ритонита). При распространенном гнойном перитоните наклады­вается лапаростома.

Видео:

Перфорация язвы: 42 комментария

  1. Сложный случай перфорации язвы. Молодой человек, 21 год. доставлен из ЦРБ (около 350 км).
    Из анамнеза: болеет длительно, неоднократно лечился в ЦРБ с диагнозом хронический рецидивирующий панкреатит. диагноз подтвердили в краевой больнице, где обследовался за пару месяцев до обращения. обострение около недели, по поводу чего был госпитализирован в ЦРБ в связи с ухудшением состояния. Через три дня оперирован. выставлен диагноз: (дословно) прободная язва желудка. разлитой перитонит.
    В нашу больницу переведен через 4 дня, якобы с улучшением, на долечивание.
    При поступлении состояние тяжелое, четкая клиника разлитого перитонита, выраженое обезвоживание. брюшная полость дренирована двумя трубками в подреберьях и перчаточной резиной в правой подвздошной области. по дренажам без отделяемого. назагастрального зонда не стояло. после предоперационной подготовки взят в операционную.
    на операции: разлитой тотальный многодневный гнойный перитонит. большой сальник некротизирован. обнаружена перфоративная язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром около 5 см (практически 2/3 окружности кишки). с краю видны несостоятельные швы. после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру доступ к язвенному дефекту.
    Позволю небольшое отступление. я впервые в своей практике столкнулся с язвой такого размера, да еще и в условиях перитонита.
    После мобилизации кишки рассек привратник продольно и ушил дефект поперечно достаточно герметично. за линию швов провел назагастральный зонд в двенадцатиперстную кишку. санация брюшной полости, дренирование трубками брюшной полости + сальниковой сумки.
    После операции больной в РАО с положительной динамикой. но есть большое “НО”. в больнице отсутствую необходимые препараты. нет противоязвенных препаратов, нет препаратов для парэнерального питания. 19.101.3. удалил зонд, разрешил пить бульон (хоть какие то белки получит). сегодня по дренажам из сальникой сумки потекло желудочное содержимое. шеф сегодня оперировать оказался, будем брать его завтра с утра.
    Какой объем операции будет оптимальным? Почему несостоятельность проявилась через 10 дней? Что я неправильно сделал изначально?

  2. 1. Что значит, перфорация задней стенки ДПК, она не перфорирует т.к. лежит на панкреас, перфорирует передняя стенка.
    2. Какой обьем операции вы сделали, по вашему сообщению, похоже на банальную операцию Гейнике -Микулича.
    3. причина некротизации большого сальника? может это просто пласты фибрина?

  3. 1. если есть дырка в задней стенке, не перфорация ли это? да, на панкреас имелась площадка, по видимому изначально была пенетрирующая язва, потом по каким то причинам перфорировала. предполагаю, что содержимое желудка копилось в сальниковой сумке, а после того, как сальник “сгнил”, все прорвало в брюшную полость.
    2. в условиях жесткого перитонита и выраженного инфильтрата – да, операция Гейнике -Микулича.
    3. поверьте, некроз от наложения фибрина я отличу. сальник был представлен “соплями черного цвета, с обширными дефектами

  4. Операция Гейника-Микулича – это операция приминима при стенозах, в вашей же ситуации нужно было делать либо иссечение язвы с экстерриоризацией язвы, либо резекцию желудка на худой конец.
    Вы ревизировали сальниковую сумку?

  5. как иссечь язву на 2/3 диаметра кишки? как сделать резекцию в условиях “такого” перитонита? сальниковую сумку ревизовал, дренирована двумя трубками.

  6. Да хоть на весь диаметр кишки, если вы сшиваете края язвы, хронической в 5см, все ушивание развалится в пух и прах. Иссекаете края язвы до нормальной кишки, затем поэтапно ушиваете с задней стенки кишку и желудок, если диаметры не совпадают, то подсекаете передню стенку кишки и желудка продольно, тем самым адаптируете гастродуоденоанастомоз. Если же язва низка, тогда дуоденостома, резекция и т.д.

  7. сегодня консультировал по телефону с главным гнойным хирургом края. было сказано: провести кишечный зонд и формировать дуоденальный свищ.
    я же более склонен – надо было рискнуть резекцию сделать

  8. При гигантских перфоративных язвах ДПК тактика следующая: выключение ДПК и задний гастроэнтероанастомоз. Выключить ДПК можно двумя способами – 1 – прошить ДПК УО, скобки перитонизировать и дуоденостома по перфорации; 2 – ушить перфорационное отверстие в поперечном направлении, вворачивающим стенки способом, перекрывая её просвет (предварительно мобилизовав ДПК по Кохеру). Категорически, не делать резекции желудка!!! Зонд для питания через ГЭА.

  9. Чем прописана такая тактика, а если завтра у больного кровотечение из язвы, что вы будете делать?

    Почему нельзя делать резекцию?

  10. Изначально должно было быть формирование дуоденального свища или выключить 12 перстную кишку плюс гастростома. Никакого ушивания и никакой резекции желудка. А что сейчас?….. Предполагаю плохой прогноз у больного.

  11. Кровотечение не будет, если вы вворачивающими швами тампонируете язву, перекрывая её просвет. При осложнённых гигантских язвах ДПК тактика на минимизацию. Надо спасать жизнь.

  12. Я так понимаю, используя вворачивающие швы, прошивать дно язвы, тогда риск кровотечения увеличивается в разы. Малого того, ушитые края хронической язвы разлетятся. Накладывать гастроэнетроанастомоз – минимизацией и не пахнет. Так почему нельзя делать резекцию желудка?

  13. ГЭА – это максимальный объём, а вворачивающие швы – сшивание передней и задней стенок с одного конца, потом с другого и тампонада ими дна язвы.

  14. На мой взгляд : резекция Б-2, назогастр. дренирование приводящей кишки , интубация кишечника, дренирование желудка , санация брюшной полости с иссечением некротически измененных участков сальника , дренирование , лапаростомия с програмными релапаротомиями.

  15. В данной ситуации больного может спасти только разобщение желудка и 12-п кишки. Будет ли это резекция по Б-2 или просто наложение гастроеюноанастомоза – право выбора оперирующего хирурга, в зависимости от состояния пациента и ситуации, но заглушить 12-п кишку нужно однозначно. В область культи поставить активный дренаж и возможно перчаточно-марлевый тампон на случай несостоятельности. Затем лечить перитонит как обычно, возможно и с управляемой лапаростомой.

  16. В данном случае главный хирург края прав,если нет перитонита,точнее если он купируется потиху и состояние больного стабильноТо разумно ничего не делать,кстати часто свищи закрываются самостоятельно.В Ваших условиях идти на повторную операцию при отсутствии белковых препаратов итд,если я правильно понял,смерти подобно,а резекцию надо было делать в больничке откуда больной к Вам доставлен!

  17. Учитывая срок заболевания неделю до госпитализации + 7 дней + 10 дней = 23 дня неадекватного питания на фоне повышенного катаболизма (перитонит) – причина несостоятельности биологическая, т.е. сниженные репаративные возможности (гипопротеинемия).
    Если рассуждать так, то в ваших условиях любые анастомозы или повторные ушивания сомнительны. Надежда на ограниченность процесса в области несостоятельности, провести зонд за Трейтцовую связку для кормления, тампон с трубкой в область несостоятельности для формирования свища…

  18. Чем моложе хирург, тем больше он надеется на ОСОБЕННЫЕ ШВЫ и тем назойливее хочется решить проблему в ОДИН ПРИСЕСТ…

  19. Вам ничего прикрывать не нужно. Много вопросов к районным хирургам. Меня больше настораживает то, что пациент не получал противоязвенные препараты. Для администрации больницы это статья, так как данные лекарства входят в перечень жизненно необходимых медикаментов, которыми должны быть обеспечены все ЛПУ без исключения. Вы, что не могли сами в конце концов, зная такую ситуацию раздобыть для парня банальный квамател или еще подобный препарат?? В листе назначения должна быть расписана противоязвенная терапия в полном объеме. Это и есть ваш зад. Завтра на релапаротомии станет ясна тактика лечения. Будь то резекция желудка, или очередное ушивание дефекта-станет ясно интраоперационно. Напишите, пожалуйста результаты лечения.

  20. Релапаротомия,дуоденостомия,еюностомия по Майдлю,санация и дренирование бр.полости. И это надо было сделать на второй операции.Если есть возможность качественного парентерального питания и антибактериальной терапии,шансы выжить есть.

  21. Павел Родной говорит :

    Ситуация чрезвычайно непростая, но выход искать надо – причем- безотлагательно.
    Что имеем на настоящий момент:
    перитонит ( сепсис) + malnutrition ; развалившаяся луковица 12-перстной кишки с неполным дренажем смешанного содержимого из брюшной полости; невозможность питания пациента каким-либо путем.
    Задачи:
    прекратить вытекание желудочного и дуоденального содержимого в брюшную полость; контролировать перитонит (сепсис ); обеспечить питание пациента.
    Что надо делать в нынешней ситуации:
    закрыть культю 12-перстной кишки ( по возможности, герметично) + чрезкожная дуоденостома через передне-боковую стенку 12-перстной кишки с двойным кисетным швом (кохеризация уже есть), не делайте дуоденостому через линии швов, которыми будете закрывать культю 12- перстной кишки ( лучше это делать по Santy) – это подкупает якобы своей простотой, но спосбобствует образованию свища. К культе 12-перстной кишки поставьте активный дренаж ( не надо никаких салфеток и тампонов !).
    Заглушите pylorus. Сделайте гастростому по Kader. Наложите feeding Jejunostomy. Тщательно отмойте живот и поставьте дренажи в сальниковую сумку, оба гаттера и в малый таз. Не забудьте оставить зонд в желудке. Закрывайте живот обязательно с Ventrofeel / Tension sutures.
    Предоперационная подготовка должна включать PC, FFP (альбумин не тратьте – зря выброшенные деньги) , большое количество кристаллоидов ( с учетом электролитарных нарушений и измерений CVP). Антибиотики – самые недорогие и (надеюсь) доступные: гентамицин + метронидазол + ампициллин – покроют всё ( если нет MERS или KPC). Гастростому и jejunosotmy аккуратно подшейте к передней брюшной стенке. На третий день после пробы с физраствором можно начинать кормление через feeding jeunostomy, а пока – не жалейте FFP, если недостаточно – Whole blood.

  22. 5 см перфорация-это скорее уже деффект после проведенной первой операции, в следствии несостоятельности швов. Ушивание последней скорее не стоило,на фоне такого перитонита…в любом случае повторно получили несостоятельность. Соглашусь с проведением гастродуоденоанастомоза.., вот если бы знать уровень перфорации кишки..По поводу резекции-думаю при таком общем состоянии и воспалительных процессов в брюшной полости, учитывая возраст парень не потянет. Думаю вы сделали всё что могли,если нет условий для такого рода больных,лучше не брать их на свою голову, тем более нет препаратов. Требуйте у главного врача всё,что нужно,они должны предоставить всё необходимое.

  23. Пассивно-выжидательная тактика ни к чему не приведёт, надеется на авось, что сформируется свищ – крест на пациенте. Необходимо возможными вышесказанными способами всё выводить на переднюю бр стенку. до стабилизации больного и купирования перитонита. Только активная тактика. Ну, а что возможно и как сделать, необходимо решать интраоперационно.

  24. больного прооперировали. оперировал не я, мои начальники (заведующий и нач мед). на операции выраженейший спаечный процесс в брюшной полости (“коржом”). массивные наложения фибрина. при осмотре дренажных трубок часть спаек разделены. отток по дренажам достаточный. санация, наложение провизорных швов. через час обильное кровотечение из брюшной полости. релапаротомия. кровотечение диффузное из разделеных спаек. остановка кровотечения тампонированием , провизорные швы. на завтра планируется на плановую санацию.
    со слов шефа – риск разделения спаек очень высок, учитывая, что дренажи функционируют , будем формировать свищ. закрытие дефекта кишки невозможно. зонд в кишку не заведен из выраженного инфильтративного процесса.
    парня сегодня экстубировали, показатели гемодинамики в пределах нормы.
    завтра попытаюсь провести зонд за Трейца для питания.

  25. Что надо было раньше делать, уже поздно сейчас обсуждать… Сейчас для больного важно питание и а/бактериальная терапия… Боюсь, что при таком “панцирном” перитоните – шанс у пациента не велик.

  26. Первая операция – по причине болезни,вторая операция по причине первой,третья операция по причине второй.Шансов выжить после двух(скорее их можно назвать диагностическими) лапаротомий мало.Изначально, после первой релапаротомии ,нужно было выполнить дуоденостомию и ентеростомию по Майдлю.

  27. Гигантские язвы сложны и оперировать их надо иметь опыт.

  28. Земский доктор говорит :

    Мне этот случай просто напомнил одного курсанта: перфоративная язва ДПК, ушивание, перитонит ,резекция, перитонит, 18(!)релапаротомий с санацией, летальный исход. На секции – опухоль надпочечника гормонально-активная .Патологоанатом нашего госпиталя этим объяснил перманентную несостоятельность швов. Ушивать язвенный дефект ,тем более таких размеров, в условиях перитонита, наверное, не стоило.

  29. Собственно этого и стоило ожидать… На вашей операции: черные “сопли” большого сальника, массивные фибринозные наложения как на самом желудке, так и на петлях тонкой кишки, отечная, рыхлая стенка всех трубчатых органов… И огромная дыра в ДПК….
    Ребята, кто смелый? Кто в таких условиях дёрнет на резекцию? Кто попробует укрыть ДПК? Повалится все с вероятностью 99,9 %…
    Никаких ушиваний тут не должно быть… Только разобщение желудка и ДПК, формирование дуоденостомы и еюностомы, заглушить желудок на зонде… Ряд санаций и только затем анастомоз, весьма отсроченный…

    Сейчас, когда что-либо разобрать уже не возможно, остается только пытаться формировать свищ. Аспирационную систему подвести к дефекту ДПК и пытаться наладить энтеральное кормление…
    Скажите, а эндоскописты не помогут завести зонд, через желудок за дефект ДПК? Эти если захотят могут многое…

    Или еще как вариант попытаться завести саморасправляющийся стент для антрального отдела, у нас такие появились для антральных раков… Судя по диаметру дефекта сделать это будет сложно, но в операционной, так сказать с обеих сторон, если вы им поможете, то можно попытаться. Наверное это был бы наилучший вариант…

  30. Я наверно поздно, но по тактике конечно много ошибок. 1. при релапаротомии в вашей необходимо было делать резекцию, а не заниматься ушиванием язвенного дефекта такого диаметра..2. в п/о периоде-один зонд до тощей кишки через нос, второй-в культю желудка…кормление осуществлять через назогастроеюнальный зонд уже в первые сутки (хотя бы капельное введение физ. раствора и на вторые сутки глюкозу 20%) постепенноо расширяя питательными смесями и объемамаи вводимой жидкости..3. назогастроеюнальный зонд заменить на микроирригатор через неделю- и кормите через него хоть 2 недели…
    А планируемые лерапаротомии для купирования продолженного перитонита еще никто не отменял!! Хотя при адекватном санировании и в достаточном количестве установленных дренажей вполне могли и купировать перитонит сразу.

  31. А заглушить на уровне деффекта и наложить гастроеюноанастомоз было не реально? Плюс назогастральный зонд за линию анастамоза с последующей реконструктивной резекцией. По моему так было бы проще.

  32. сегодня делал плановую санацию. вчера её отменили в связи с отсутствием в больнице крови нужной группы. сегодня кровь получили. оперировал сам, так как начальники не соизволили помочь. даже не заглянули в операционную. в брюшной полости “панцирный” перитонит, но отмечается некоторая положительная динамика, в нижних отделах кишечник очищается от фибрина, более подвижен, гноя нет. в верхних отделах выраженный спаечный процесс, при попытке разделения спаек начинается диффузное кровотечение, поэтому спайки сильно не трогал. отмыл все, завел зонд в двенадцатиперстную кишку через дефект в стенке кишки, зонд удалось провести только на 30-35 см в кишку, дальше не идет, из-за спаек провести не смог. зонд вывел на кожу передней брюшной стенки. дефект кишки около 1,5 см, по краям мои швы держаться. к дефекту подвел толстую дренажную трубку для активной аспирации. редренирование брюшной полости . провизорные швы.
    пока не все так плохо, как я себе напридумывал. еще поборемся за парня. родственники купили кабивен для парентерального питания.

  33. Возможно “топорная” тактика,но может стоит вывести стомы и дождаться разрешения перитонита,а потом выполнить реконструктивную операцию?! Ведь с огнём играете,дренирование может и дать эффект,но может и не дать-тогда и швы развалятся. Состояние больного,похоже стабильно тяжёлое и очередные вмешательства здоровья не добавят.

  34. Но чтобы наложить стомы нужно выделить органы. уже была одна попытка разделить спайки, закончилась массивным кровотечением.

  35. Какие уж тут резекции, реконструкции и т.п. в условиях такого перитонита, только минимальное вмешательство с минимумом швов, разобщение , дренажи и зонды и санация -цель то : спасение жизни , а уж потом реконструкция…

  36. Надо было и в первый раз и во второй рискнуть пойти на резекцию – Б-1, если можно было “стянуть” неинфильтрированные ткани, или Б-2, насовать дренажей и быть готовым к реляпоротомии….

  37. Вчера добыли два гемокона эритроцитарной массы, взяли больного на плановую санацию (с гемоглобином 56). повторного кровотечения удалось избежать. дренажи функционируют. пытаемся кормить через трубку в двенадцатиперстной кишке + родственники купили кабивен. состояние больного стабильное. пока компенсирует.

  38. Язва задней стенки прободевает в панкреас (забр. прост-во), чем обясняете перитонит при отсутствии перфорации передней стенки?-скорее всего во время первой операции имела место перевязка протока Санторини при ушивании язвы задней стенки с развитием панкреонекроза…Операция Хайнеке-Микулича неприемлима – может только усугубили ситуацию при ушивании язвенного дефекта такого размера…имхо, надо было проводить полную ревизию бр.полости, интраоперационно холангиопанкреатографию…с последующей операцией Б-2…
    PS: если беда с противоязвенными препаратами ваготомию сделать не судьба?

  39. В данном случае, наиболее приемлемой операцией было бы выполнение пилоропластики по Финнею (без ваготомии) с оставлением двух зондов – назогастрального и дуоденального (за линию швов пилоропластики). Преимущества этого вмешательства заключаются в следующем: 1. небольшой обьем вмешательства. 2. Возможность хорошо увидеть язву через финнеевский разрез и надежно ее ушить. Выполнять резекцию желудка в условиях тяжелого перитонита опасно несостоятельностью.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"