Лапароскопия использовалась ранее преимущественно в гинекологической хирургии, в настоящее время стала основной технологией во многих областях хирургии. В прошедшем десятилетии в связи с технологическим прогрессом и ростом опыта лапароскопических хирургов показания к лапароскопии при операциях на тонкой кишке значительно расширились. Лапароскопия в настоящее время применяется при различных заболеваниях тонкой кишки: непроходимости, дивертикуле Меккеля, перфорации, инородных телах, врожденной мальротации и раке. Несмотря на различие этих патологических состояний, основой их лечения является резекция тонкой кишки.
Техника резекции тонкой кишки развивалась в течение последних 10 лет. На первых порах тонкую кишку благодаря ее мобильности извлекали через расширенное троакарное отверстие и экстракорпорально проводили резекцию кишки и формировали анастомоз, затем кишку с анастомозом погружали в брюшную полость. Изобретение лапароскопических сшивающих аппаратов, а также электрохирургических систем для коагуляции и резания на основе термальной энергии привело к стандартизации интракорпорального анастомоза. В этой статье описана техника резекции тонкой кишки и формирования анастомоза, а также ее применение при таком заболевании, как дивертикул Меккеля.
АНАТОМИЯ
Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, имеет длину около 7 м (275 дюймов). Двенадцатиперстная кишка имеет форму С-образной трубки длиной примерно 25 см, которая простирается от привратника до связки Трейтца. Она делится на четыре отдела: верхний, включающий луковицу двенадцатиперстной кишки; нисходящий, который расположен ретроперитонеально и принимает протоки поджелудочной железы и желчные протоки; ретроперитонеальный горизонтальный отдел, который пересекают верхние брыжеечные сосуды; и последний — восходящий отдел. Дуоденоею- нальный переход подвешивается связкой Трейтца, разделяющей отделы тонкой кишки, расположенные ретроперитонеально и интраперитонеально. Тощая и подвздошная кишка прикреплены к задней брюшной стенке с помощью брыжейки, представляющей собой складку брюшины в виде веера длиной примерно 15 см, которая обеспечивает мобильность вну- трибрюшинно расположенной тонкой кишки. В брыжейке проходят кровеносные сосуды (ветви верхней брыжеечной артерии и притоки воротной вены), лимфатические сосуды, нервы вегетативной и соматической нервных систем. Парасимпатическую иннервацию обеспечивает задний ствол блуждающего нерва, симпатическую — верхний брыжеечный узел. Соматическая чувствительная иннервация исходит из внутренностных нервов (ТІХ-ТХ).
ЭМБРИОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
Дивертикул Меккеля, названный по имени Иоганна Фридриха Меккеля, немецкого анатома начала XIX в., является остатком омфаломезентериального протока, который не подвергся облитерации и инволюции на раннем сроке гестации. Примерно в 90% таких случаев образуется истинный дивертикул, расположенный на противобрыжеечном крае тонкой кишки, — дивертикул Меккеля. Парные желточные артерии следуют рядом с омфаломезентериальным протоком от аорты к желточному мешку. Правая желточная артерия становится верхней брыжеечной артерией, а левая обычно подвергается инволюции на 7-й неделе гестации. По наружной поверхности дивертикула Меккеля обычно проходит крупная артерия, которая является патологическим рудиментом правой желточной артерии.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Эпидемиология и строение дивертикула Меккеля легко запоминаются с помощью «правила двух». Дивертикулы Меккеля обычно встречаются у 2% популяции, имеют длину 2 дюйма, чаще расположены на расстоянии 2 футов от илеоцекального клапана и могут содержать 2 типа эктопированной слизистой оболочки: желудочную и панкреатическую. Дивертикул Меккеля — наиболее частая врожденная аномалия желудочно- кишечного тракта. Его наличие сопровождается 6% риском развития в течение жизни таких осложнений, как кишечная непроходимость, инвагинация, дивертикулит и кровотечение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частыми клиническими признаками симптоматического дивертикула Меккеля являются кровотечение, кишечная непроходимость и дивертикулит. В недавно проведенном обзоре 1476 пациентов клиники Мейо 38% взрослых имели симптомы кровотечения, 34% — кишечной непроходимости и 28% — дивертикулита. У детей кишечная непроходимость отмечалась в 40%, кровотечение — в 31% и дивертикулит — в 29% случаев.
Осложнения, связанные с дивертикулом Меккеля
Обструкция
Дивертикулит
Кровотечение из нижних отделов желудочно- кишечного тракта
Омфаломезентериальная фистула
Грыжа Литтре
Инвагинация/заворот
Перфорация
Кровотечение
Обычно дивертикул Меккеля не имеет четких симптомов и часто является случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования, которое проводят по поводу другого заболевания. Клинические симптомы осложнений дивертикула Меккеля наиболее часто возникают у детей (в 60% случаев) в возрасте до 10 лет. Кровотечение — самое частое осложнение дивертикула Меккеля в детской популяции и наиболее частая причина желудочно-кишечных кровотечений у детей. Кровотечение возникает вследствие образования пеп- тической язвы тощей кишки, вызванной наличием эктопической слизистой патологии желудка в дивертикуле. Дифференциальную диагностику проводят с другими возможными причинами кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта: инвагинацией, полипами и воспалительными заболеваниями кишечника.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость — второе по частоте осложнение дивертикула Меккеля, которое обычно обнаруживают у детей старшего возраста и у взрослых. Кишечную непроходимость могут вызывать такие состояния, как инвагинация или заворот вокруг спаек либо ущемление в паховом или бедренном грыжевом мешке (грыжа Литтре). У детей кишечная непроходимость также может быть связана с инвагинацией дивертикула, которая обычно проявляется интермиттирующей спастической болью в животе и темно-красным стулом в виде малинового желе. У взрослых симптомы обструкции, вызванной дивертикулом Меккеля, неотличимы от симптомов других заболеваний, вызывающих тонкокишечную непроходимость, за исключением того, что пациент может не иметь в анамнезе абдоминальных операций. Клинически кишечная непроходимость характеризуется рвотой желчью, вздутием живота и запором. Диагноз устанавливают на основе физикального обследования, рентгеноконтрастных исследований тонкой кишки с контрастом, энтероклизмы. В качестве причины кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых дивертикул Меккеля опережает рак, дивертикулез и воспалительные заболевания кишечника. У взрослых кровотечение чаще проявляется меленой, а дифференциальную диагностику проводят с вышеуказанными заболеваниями.
Дивертикулит
Воспаление дивертикула Меккеля вызывает клинические симптомы, аналогичные симптомам аппендицита. Дифференциальную диагностику проводят также с холециститом, болезнью Крона и язвенной болезнью. При дивертикулэктомии отмечается довольно высокая летальность (6%), что часто связано с поздней диагностикой этого заболевания.
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностика дивертикула Меккеля может быть трудной. Обзорный снимок брюшной полости считается ненадежным. Что касается исследований с барием, то более точным, чем традиционный пассаж бария, является эн- тероклизма, которая позволяет в достаточной степени растянуть тонкую кишку, что улучшает визуализацию пораженного сегмента. Роль КТ ограничена, поскольку с помощью томографии трудно дифференцировать дивертикул Меккеля от нормальной петли кишечника. Однако такие осложнения дивертикула Меккеля, как воспаление или инвагинация, позволяют легко выявить его на КТ. Диагноз может быть установлен с помощью радиоизотопного сканирования с 99тТс-пертехненатом, который преимущественно накапливается и секретируется клетками желудочного эпителия, имеющегося в дивертикуле. У таких пациентов ключом к диагнозу может быть диагностическая лапароскопия.
Помимо дивертикула Меккеля, имеется множество показаний к лапароскопии при заболеваниях тонкой кишки. Ее применяют при лечении кишечной непроходимости, инвагинации, заворота кишок, ишемическом поражении кишечника, инородных тел, врожденной мальротации и злокачественных опухолей. Наложение тонкокишечных анастомозов лапароскопически позволяет приобрести опыт, необходимый при более сложных операциях, таких как лапароскопические желудочные обходные анастомозы.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
Хирургический доступ к тонкой кишке зависит от места расположения патологического участка, что влияет на выбор места для введения троакаров. Существует семь этапов резекции тонкой кишки: доступ в брюшную полость, осмотр тонкой кишки на всем протяжении для выявления основной и сопутствующей патологии, рассечение всех спаек, создание «окна» в брыжейке, наложение степлера на кишку, рассечение брыжейки патологического сегмента кишки, извлечение препарата, формирование тонкокишечного анастомоза и зашивание дефекта брыжейки. Первичный троакар вводят в области пупка, а вторичные (5-миллиметровые троакары) — под визуальным контролем в разных точках, что придает этому доступу гибкость.
Доступ в брюшную полость рядом с пупком с помощью закрытого (игла Вереша) или открытого (троакар Хэссона) метода. Через пупочный порт вводят лапароскоп после инсуффляции С02 до давления 15 мм рт.ст. Два порта устанавливают в правых отделах живота. Один из них — 12-миллиметровый порт для степлера. Дополнительный 5-миллиметровый порт для ассистента вводят в левой половине живота. После установки троакаров осуществляют ревизию брюшной полости для поиска патологии. В месте планируемого пересечения кишки тупым путем формируют «окно» в брыжейке. Тонкую кишку пересекают 2,5-миллиметровым линейным степлером, проведенным через «окно» в брыжейке. Накладывают шов для сопоставления двух участков кишки перед формированием анастомоза. Если шов наложен правильно, он также обеспечит укрепление линии механического шва анастомоза. Брыжейку удаляемого участка кишки рассекают с помощью электрохирургического устройства. Для вскрытия просвета кишки используют электрохирургический крючок. Кишку необходимо вскрывать с осторожностью, чтобы не повредить ее заднюю стенку. Для восстановления непрерывности кишки используют 2,5-миллиметровый линейный степлер длиной 60 мм. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия используют непрерывный шов. Для однорядного шва обычно берут рассасывающуюся нить, например 2-0 «Polysorb» (US Surgical, Norwalk, CT). В качестве альтернативы можно закрыть этот дефект дополнительным рядом скобок. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия можно использовать швы или скобки. При ручном шве первый накладывают у конца анастомоза, созданного для закрытия дефекта. Если применяют аппарат с двойной линией скобок, то для точной установки степлера можно наложить дополнительные швы. При этом нужно избегать сужения просвета анастомоза. Для того чтобы получить анастомоз с адекватным просветом, необходимо полностью ввести степлер в просвет кишки. Дефект брыжейки зашивают нерассасывающимся шовным материалом.