Кровотечение при язвенной болезни

Кровотечения при язвенной болезни встречаются в 18-25 % наблюдений, составляя 60-75 % всех случаев желудочно-кишеч­ных кровопотерь. Чаще всего источником кровотечения при язвенной болезни являют­ся расположенные в области язвы аррозированные артерии, реже вены и капилляры. Кровопотеря может быть явной (острой), воз­никающей внезапно, или скрытой, проявляющейся постепенно. В большинстве случаев кровоточат язвы малой кривизны желудка (кровотечение возникает из системы левой и правой желудочных артерий) и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в голов­ку поджелудочной железы или в печеночно-двенадцатиперстную связку (кровотечение из системы желудочно-двенадцатиперст­ной н верхней двенадцатиперстно-панкреатической артерий).
Патогенез гемодинамичеcких нарушений при язвенных кровотечениях.

Прежде всего кровопотеря сопровождается уменьшением ОЦК и гиповолемическим шоком. Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга н сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОДК до 10- 15 % не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спаз­мом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов.

При кровопотере свыше 15 % ОЦК АД уменьшается на 15- 30 %. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация АД и улучшение крово­снабжения органов и тканей у такой категории больных проис­ходят за счет большей напряженности адаптационно-защитных механизмов. Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий крово­ток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лим­фы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией. Увеличивается и частота сер­дечных сокращений. Одновременно под воздействием кортико­стероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличи­вается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез.

Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тка­невой перфузии. Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ве­дет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Посте­пенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК АД снижается до критического уровня — 50-60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляцми. Резко нарушается функция пе­чени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточ­ность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фойе больные неред­ко погибают.

Ухудшению состояния больных с кро­вотечением при язвенной болезни способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в инток­сикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний вслед­ствие снижения дезинтоксикационной функции печени из-за сис­темной гипотонии не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.

Классификация кровотечений при язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения подразделяются: I) по этиологии — из хронической язвы, из ост­рой язвы, из симптоматической язвы; 2) по локализации — из яз­вы желудка: а) кардии, б) тела желудка, в) антрального отдела, г) канала привратника (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка); из язвы двенадцатиперстной кишки: а) луковичные, б) постбульбарные, в) нисходящего отдела (стенки: передняя, зад­няя, верхняя, нижняя, переходные и сочетанные); 3) по характеру: продолжающиеся: а) струйное (профузное), б) ламинарное, в) капиллярное, г) рецидивирующее, д) нестабильный гемостаз; состоявшееся: а) стабильный гемостаз, б) постгеморрагическая ане­мия; 4) по степени тяжести кровотечения или кровопотери.

Е. Л. Березов выделяет три степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни исходя из частоты кровавой рвоты, дег­теобразного стула, показателей АД и пульса, общего состояния больных:

Легкая степень: однократная рвота, дегтеобразный стул, АД и пульс в норме, общее состояние удовлетворительное.
Средняя степень, обмороки, повторная кровавая рвота, слабость, снижение систолического АД до 90-80 мм рт. ст, учащение пульса до 100 ударов.
Тяжелая степень, обильная повторная рвота, дегтеобраз­ный стул, систолическое АД снижается до 60-50 мм рт. ст.. пульс 120 и более ударов в 1 мин, состояние больного кри­тическое.

Симпмтомы кровотечения при язвенной болезни. Типичными признаками желудочно-кишечных кровотечений являются кровавая рвота, дег­теобразный стул, общие симптомы. Их выраженность прежде всего зависит от тяжести и длительности кровотечения, объема кровопотери.

Кровавая рвота встречается в большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни, Она может быть однократной и часто повторяющейся, незначительной и обиль­ной, типа кофейной гущи и реже — алой кровью со сгустками. Кровавая рвота наиболее типична для кровотечений из язв желу­дочной локализации. У лиц с язвенной болезнью двенадцатипер­стной кишки она наблюдается при забрасывании крови в желу­док через зияющий Привратник. Однако при медленном накопле­нии крови в желудке рвота может отсутствовать, так как излившаяся кровь успевает эвакуироваться в кишечник. Аналогичная ситуация возникает и у больных с желудочным кровотечением из-за быстрого опорожнения желудка.

Рвота кровью со сгустками отмечается при массивном кровотечении при язвенной болезни. Появление рвоты через короткие промежутки времени является признаком продолжающегося кровотечения, а спустя длительный период времени — указывает на его возобнов­ление.

Общие симптомы кровопотери включают слабость, голово­кружение, бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, акроцианоз, нарушение зрения, слуха и психические расстройства (ги­поксия мозга), боли в области сердца (гипоксия миокарда).

Диагностика кровотечений при язвенной болезни. При обследовании больных с желудочно- кишечным кровотечением ставится задача установить его нали­чие, определить причину, локализацию источника и тяжесть. Большое значение для последующей тактики имеет подтвержде­ние продолжения или остановки кровотечения.

Прежде всего обращается внимание на характер жалоб, анам­нез, анализируются результаты объективного осмотра и пальце­вого ректального исследования. Часто выявляются исчезновение боли в животе после кровотечения илокальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне. Крайне важно оценить состояние гемодинамики (пульс, АД, ЦВД, ЭКГ, диурез), гематологические показатели (эритроциты, гемоглобин, гематокритное число и т. д.) с целью своевременной диагностики геморрагического шока.

В экстренном порядке выполняется фпброээофагогастродуоденоскопня, в том числе и пациентам, находящимся в крайне тя­желом состоянии, так как это позволяет одновременно осуществить эндоскопический гемостаз. Если нельзя провести осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки из-за большого количества содержимого, проводится их промывание холодной водой через  зонд с последующей фиброгастродуоденоскопией.

Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни характеризу­ются согласно эндоскопическим признакам, сформулированным Г. П. Шорохом и В. В. Климовичем (1998). Авторы выделяют:

?   эндоскопические признаки продолжающегося кровотече­ния при язвенной болезни: а) пульсирующее кровотечение; б) на­личие крови в просвете же­лудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся несмотря на постоянную аспирацию; в) диффузное капиллярное кровотече­ние из дна или краев язвы; г) кровотечение ю-под рыхлого красного сгустка в области язвы; д) алые сгустки крови, заполняющие просвет желудка или двенадцатиперстной кишки и не позволяющие увидеть язвенный дефект;

?   состоявшееся кровотечение при язвенной болезни, которое подразделяется на стабильный (устойчивый) и нестабильный (неустойчивый) гемостаз.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при язвенной болезни с не­стабильным гемостазом следующие: а) язва покрыта темным сгустком крови, в желудке есть «кофейная гуща», свежей кро­ви нет; б) в кратере язвы есть сосуд, закрытый тромбом красногоцвета; в) в кратере язвы виден пульсирующий со­суд; г) язва закрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения при язвенной болезни со стабильным гемостазом: а) дно язвы покрыто фибрином; б) мелкие тромбированные сосуды на язве; в) дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна), в желудке крови нет.

Если на основании инструментальных методов диагностики найти источник кровотечения при язвенной болезни невозможно, а состояние больного прогрессивно ухудшается, показана экстренная лапаротомия,

Дифференциальная диагностика кровотечений при язвенной болезни. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровоте­чением. Чаще всего дифференциальную диагностику кровотече­ний язвенной этиологии проводят с желудочно-кишечными кро­вотечениями при распадающемся раке желудка, синдроме Мал­лори-Вейсса, геморрагическом эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка, болезни Рандю- Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Верльгофа, синдроме Дьелафуа.

При распадающейся раковой опухоли желудка кровотечение редко бывает профузным. Обычно оно небольшое, типа кофей­ной гущи, не сопровождается болевыми ощущениями. Кровоте­чению предшествуют потеря аппетита, массы тела, прогресси­рующее нарастание слабости, быстрой утомляемости, анемия. Реакция кала на скрытую кровь после исчезновения кровавой рвоты и дегтеобразного стула длительное время остается поло­жительной. Диагноз уточняется на основании результатов фиброгастроскопии с биопсией ткани опухоли и рентгенологическо­го исследования.

Синдром Маллори — Вейсса проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области. Раз­рывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопрово­ждается появлением загрудинных болей. При фиброгастроскопии в пище­водно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.

Геморрагический эрозивный гастрит характеризуется различ­ной степени интенсивности кровотечением из одиночных и мно­жественных эрозий слизистой оболочки желудка, представляю­щих поверхностные язвы. Эрозии локализуются в любом отделе желудка, но чаще в теле и в препилорическом отделе. Развитию эрозивного гастрита способствуют ожоговая болезнь, передозировка медикаментов, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового крово­обращения, черепно-мозговая травма. Единственным методом диагностики эрозивного гастрита является фиброгастроскопия.

Кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии способствуют пор­тальные кризы, нарушение в свертывающей системе крови, изъ­язвление слизистой оболочки пищевода и желудка под действием кислотно-пептического фактора. Нередко кровотечение возникает после обильного приема пищи, а также во время сна, когда приток крови в систему воротной вены значительно увеличивается. При осмотре больных находят увеличение или, наоборот, уменьшение печени, спленомегалию, нередко сочетающуюся с гиперспленизмом, ас­цит, расширение вен передней брюшной стенки.

При болезни Рандю-Вебера-Ослера источником кровоте­чения являются множественные телеангиэктазии и ангиомы сли­зистой оболочки. Заболевание носит наследственный характер, передается по доминантному типу. Нередко наряду с желудочно- кишечным кровотечением наблюдаются кровотечения из телеан­гиэктазии и ангиом, локализующихся на слизистых оболочках носа, полости рта, на губах, языке, крыльях носа, ушных мочках, мочевом пузыре, трахее и бронхах.

Желудочно-кишечное кровотечение у больных лейкозами возникает из-за повышенной проницаемости стенки сосудов сли­зистой оболочки. Кровотечение может быть как незначительным, так и профузным. Диагноз ставится на основании результатов исследования мазка крови, биопсий и пунктата костного мозга.

У больных гемофилией возникновение желудочно-кишечного кровотечения связано с падением уровня антигемофильного гло­булина крови ниже 30 %. Заболевание передается по наследству, встречается преимущественно у мужчин. Данные анамнеза сви­детельствуют о повышенной кровоточивости из ран мягких тка­ней, наличии внутрисуставных, подкожных и межмышечных ге­матом. Увеличено время свертывания крови до 10-30 мин.

Типичными признаками болезни Верльгофа помимо желу­дочно-кишечного кровотечения, являются повышенная кровото­чивость десен, слизистой оболочки носа, почечные и маточные кровотечения, подкожные кровоподтеки н кровоизлияния в под слизистые оболочки. В крови находят тромбоцитопению, значи­тельное увеличение времени свертывания.

Синдром Дьелафуа описан в 1897 г. Он встречается в основ­ном у мужчин в возрасте до 50 лет, не имеющих какого-либо язвенного анамнеза, Синдром характеризуется развитием массивного артериального кровотечения, склонного к рецидивированию из единичных поверхностных эрозий преимущественно слизи­стой оболочки желудка. В 70-80 % случаев источник кровотече­ния располагается в желудке по задней стенке его верхней трети в 4-6 см от пищеводно-желудочного перехода. Однако изъязв­ления Дьелафуа (язвы Дьелафуа) могут локализоваться и в про­ксимальном отделе пищевода, двенадцатиперстной кишке, тол­стом кишечнике. Обычный диаметр изъявлений 0,5-0,8 см. В ос­нове заболевания лежит нарушение формирования сосудов под- слизистого слоя в процессе эмбрионального развития, которое в сочетании с хроническим воспалением слизистой приводит к тромбозу артерии н некрозу ее стенкн. На дне эрозии всегда на­ходится аррозированная аневризматически измененная мелкая артерия подслизистого слоя. Развитию кровотечения способствуют ки­слотно-пептический фактор, механическое повреждение слизи­стой оболочки, эндотоксикоз, нарушение гормонального гомео­стаза, циркуляция агрессивных аутоиммунных комплексов, ате­росклероз, гипертоническая болезнь. Во время фиброгастроско­пии у больных синдромом Дьелафуа обнаруживают большое ко­личество крови в желудке, нередко в виде слепка.

Более редкими источниками желудочно-кишечных кровоте­чений являются дивертикулы пищеварительного тракта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, разрывы печени и аневризма печеночной артерии (проявляются гемобилией).

Лечение кровотечений при язвенной болезни. Больные с желудочно-кишечным кровотечением и компенсированной гемодинамикой госпитализируются в пала­ты интенсивной терапии хирургического отделения или в реани­мационное отделение. При угрожающих жизни кровотечениях, сопровождающихся геморрагическим коллапсом и (или) шоком, они доставляются в операционную, где осуществляются меро­приятия по стабилизации гемодинамики (катетеризация цен­тральной вены или нескольких периферических вен для проведе­ния интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и кон­троля за ЦВД). На фоне проводимого лечения выполняется экс­тренная эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопическим гемо­стазом. В случае его неэффективности и при переносимости па­циентом хирургического вмешательства выполняется лапаротомия. Больным с высокой степенью риска операция не предлага­ется, и они переводятся для дальнейшего лечения в отделение реанимации, Пациенты с остановившимся кровотечением после нормализации гемодинамики поступают в отделение реанимации или в палаты интенсивной терапии хирургического отделения.

Консервативное лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни предполагает проведение гемостатической тера­пии и восполнение ОЦК с целью нормализации центральной ге­модинамики, микроциркуляции, транс капиллярного обмена и дыхательной функции крови.

Гемостатическая терапия подразделяется на местную и об­щую. К способам местной гемостатической терапии относят эн­доскопический гемостаз; применение средств, снижающих фибринолитическую активность; гипотермию желудка.

Разработано несколько методов эндоскопического гемостаза. Среди них наиболее распространены обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами (склеротерапия), диатотермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, прицельное орошение кровоточащей язвы гемостатическими препаратами, клипирование аррозированных сосудов, криовоздействие на источник кровотечения и др.

В основе метода обкапывания источника кровотечения ле­карственными препаратами лежит достижение гемостаза как за счет механического сдавления сосудов раствором вводимой жид­кости (ннфильтрационная тампонада сосудов), так и местного влияния медикаментов, которые вызывают спазм сосудов, усили­вают агрегацию тромбоцитов с тромбообразованием в аррозированном сосуде, ингибируют повышенный локальный фибринолиз. Для обкалывания язв используются этоксисклерол, клей МК-6, растворенный в 70-96° этиловом спирте, клей МИРК-10, МИРК-15, норадреналин, адреналин, масляные препараты (йодолипол, майодил, аевит и др.). Препараты вводят в язву, под сосуд или под сгусток из 2-3 точек в объеме 1-2 мл в каждую точку.

При использовании метода следует иметь в виду, что после инъекции спирта в ткани стенки желудка или двенадцатиперст­ной кишки размеры язвенного дефекта могут увеличиваться из-за поверхностного некроза слизистой.

Обработка кровоточащей язвы диатермическим зондом начи­нается вокруг аррозированного сосуда, что приводит к постепен­ному его сдавлению уплотняющими тканями. У больных с рас­положенным в области источника кровотечения свисающим тром­бом или подтеканием из-под него крови диатермокоагуляция начи­нается с верхнего края тромба по направлению книзу. В итоге на месте кровоточащей язвы образуется струп белого цвета,

Как правило, для термической остановки гастродуоденальных кровотечений используется бпополярная электрокоагуляция, ко­торая сопровождается меньшей глубиной повреждения тканей и не осложняется перфорацией стенки коагулируемых органов,

Лазерная фотокоагуляция (видеоэндоскопическая лазерная фотокоагуляция) кровоточащих язв относится к методам некон­тактного воздействия на источник кровотечения. Более целесо­образно использовать высокоинтенсивное лазерное излучение (АИГ- неодимовый лазер, аргоновый лазер), которое не погло­щается гемоглобином и водой, в связи с чем глубоко проникает в стейку желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием на поверхности язвы прочного белесоватого струпа.

Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при кровоточащей язве оспаривается, так как оно способно усиливать гиперемию и ранимость окружающих тканей с появлением в ря­де случаев плоских эрозий на слизистой оболочке. Их образова­ние повышает вероятность рецидива кровотечения. Исходя из имеющихся данных о влиянии низкоинтенсивного лазерного из­лучения ряд авторов (П. М. Назаренко с соавт., 1999 и др.) пред­лагают назначать его больным с кровоточащими язвами только при достижении гемостатического эффекта в течение 4-5 дней.

Недостатком лазерной фотокоагуляции является невозмож­ность остановки продолжающегося интенсивного кровотечения при язвенной болезни. Чаще квантовая коагуляция используется в сочетании с друг/тми методами эндоскопического гемостаза.

Для прицельного орошения кровоточащей язвы используются капрофер, 10 % раствор кальция хлорида, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и т. д. Из пе­речисленных медикаментов только орошение язвы капрофером приводит к остановке интенсивного кровотечения. Все остальные препараты применяются для гемостаза у больных с небольшими, преимущественно капиллярными кровотечениями. В состав капрофера входят карбонильный комплекс железа и аминокапроновая кислота. Гемостатическое действие препарата наступает непосред­ственно после его нанесения на поверхность кровоточащей язвы с образованием плотного сгустка черного цвета, хорошо фиксирован­ного к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Сгусток хорошо удерживается в течение 12-16 ч.

В основе метода эндоскопического клипировании кровоточа­щих сосудов в язве лежит наложение металлических клипс с по­мощью специального клипатора на основание сосуда или по его длине с обеих сторон от места кровотечения,

Применение средств, снижающих фибринолитическую ак­тивность и раскрывающих артериовенозные шунты. Для снижения фибринолитической актив­ности слизистой предложена смесь, состоящая из 10 г эпсилон-аминокапроновой кислоты, 200 мг тромбина и 100 мл воды, ко­торую больной принимает внутрь через каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем 3 раза в сутки. Раскрытию артериовенозиых шунтов, которое приводит к обескровливанию слизистой оболочки, способ­ствует введение в желудок (в том числе и через назогастральный зонд) 4 мл 0,1 % раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин назначается повторно, но в половинной дозе.

Гипотермия желудка (холод на эпигастральную область) применяется в комплексе способов местной гемостатической те­рапии. Промывание желудка холодной (до +4 °С) водой исполь­зуется в случае невозможности применения более современных методов местного гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением при язвенной болезни. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.

С целью общей гемостатической терапии внутривенно вво­дятся 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4-6 ч — 5 % раствор ингибитора фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислоты — по 100-200 мл и нативная свежеза­мороженная плазма. Внутримышечно назначаются 1 % раствор викасола до 3 мл в сутки, дицинон, этамзилат — по 1-2 мл через 6-8 ч, а в тяжелых случаях — внутривенно трасилол (100 тыс. ЕД) или контрнкал (25-30 тыс. ЕД). Хороший гемостатический эф­фект дает секретин, который вводится внутривенно капельно в дозе 100 мг на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

В случае успешности достижение гемостаза из кровоточащей язвы позволяет осуществить комплекс мероприятий по нормали­зации гемодинамики больных и стабилизировать их общее со­стояние. Это дает возможность или добиться заживления язвы с помощью терапевтических методов, или выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациентов условиях.

Устранение волемических нарушений заключается прежде всего в восполнении ОЦК. Так как наиболее благоприятные ус­ловия для обеспечения адекватной гемодинамики и газообмена в тканях возникают при гиперволемической гемодилюции, объем вводимых трансфузионных сред у больных с желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни должен троекратно превышать кровопотерю за счет кровезаменителей и крови в рациональном сочетании. У пациентов с гиповолемией 25-30 % ОЦК соотношение между коллоидными и кристаллоиднымн препаратами составля­ет 1 : 1,5, а дефицитом ОЦК 30 % и больше — 1:2. Показания к переливанию крови возникают в случае уменьшения концентра­ции гемоглобина ниже 80 г/л и гематокритного числа до 0,25, Так,, при кровопотере легкой степени (до 1000 мл) внутривенно вводится 1,5-2 л глюкозо-солевых растворов в сочетании с плазмозаменителями (5-10 % раствор глюкозы, ацесоль, дисоль, хлосоль, желатиноль и т. д.). Кровотечение средней тяжести (до 2000 мл) служит показанием к переливанию 4500 мл инфузионно-трансфузионных сред, из которых 1500 мл (не более 1/3 от всего объема инфузии) составляют глюкозо-солевые растворы (1:1), 1500 мл — коллоиды (из них 50 % — свежезамороженная плазма) и 500 — 800 мл донорские эритроциты.

Возмещение ОЦК проводится под строгим контролем ЦВД АД, частоты сердечных сокращений, почасового диуреза, показа­телей эритроцитов, гемоглобина и гематокритного числа.

Восполнение кровопотери считается относительно адекват­ным при достижении количества эритроцитов 3,0 х 10и/л, гемо­глобина 90 г/л, гематокритного числа 0,30.

Параллельно проводится современная комплексная терапия язвенной болезни, включающая использование блокаторов Н2-рецепторов гистамина, прежде всего внутривенно, ингибиторов водородной помпы, препаратов, уничтожающих НР, антацидных, обволакивающих и адсорбирующих средств, репарантов, анабо­лических средств, биогенных стимуляторов, витаминов и т. д.

После остановки кровотечения при язвенной болезни больной в течение 10-12 дней соблюдает диету по Мейленграхту: прием легкоусвояемой пищи с су­точной энергетической емкостью не менее 1000-1200 ккал каж­дые 2-3 ч по 100-150 мл. Обладая буферными свойствами, пища в желудке нейтрализует соляную кислоту и протеолитические ферменты, снижает голодную перистальтику желудка и стиму­лирует процесс регенерации. Если кровотечение у данной группы больных не возобновилось, то при наличии показаний им производится плановая операция после 10-12-дневной предоперационной под­готовки. Остальные пациенты лечатся консервативно по поводу язвенной болезни.

Операции, применяемые в лечении больных с кровотечениями при язвенной болезни, по показаниям подразделяются на неотложные, срочные и отсроченные.

По мнению Г. П. Шороха и В. В. Климовича (1998), неот­ложные операции должны производиться; а) при продолжаю­щемся кровотечении при язвенной болезни, которое не удалось остановить эндоскопи­чески; б) наступившем рецидиве кровотечения в стационаре. Операции этой группы выполняются: а) в первые 2 ч после по­ступления больного при продолжающемся кровотечении при язвенной болезни и неудавшейся попытке эндоскопического гемостаза; б) в первые 2-5  ч после поступления, когда имеется массивная кровопотеря с не­стабильным эндоскопическим гемостазом или массивная кровопо­теря с эндоскопически достигнутым временным гемостазом при ар­териальном кровотечении; в) при рецидиве кровотечения при язвенной болени в стацио­наре независимо от времени предыдущего кровотечения.

Срочные операции показаны у больных с высоким риском ре­цидива кровотечения при язвенной болезни и носят профилактический характер с це­лью предупреждения возможного рецидива кровотечения. Хи­рургическое вмешательство в данной группе производится в те­чение 6-36 ч после поступления.

Отсроченные операции выполняются через 12-14 дней после остановки кровотечения при язвенной болезни у больных, прошедших полное обследо­вание и комплексную предоперационную подготовку к хирурги­ческому вмешательству (у них язвенный дефект на фоне прово­димого лечения не зарубцевался).

Объем операции, производимой у больных кровотечениями при язвенной болезни, зависит от сро­ков ее выполнения, локализации язвы и общего состояния пациентов. У лиц, оперированных по неотложным и срочным показа­ниям и не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, с от­носительно стабильными показателями гемодинамики, выполня­ется радикальная операция. В то же время у пациентов с неста­бильной гемодинамикой, тяжелой сопутствующей патологией производится паллиативное хирургическое вмешательство с единственной целью — остановки кровотечения.

Во время операции после ревизии органов брюшной полости уточняют локализацию язвы. В сложных ситуациях выполняется широкая продольная гастротомия или дуоденотомия с после­дующим визуальным осмотром слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обнаружения источника при­бегают к временной остановке кровотечения (прошиванию, пере­вязке кровоточащего сосуда) и выполняют основную опе­рацию. В качестве радикальных операций при кровоточащих медиогастральных язвах (I тип по Джонсону) используют резекцию 2/3 желудка по Бильрот-2, Бильрот-1, пилоросохраняющие ре­зекции желудка, ле­стничную (ступенчатую) резекцию желудка.

У больных с кровоточащей язвой II типа операцией выбора является резекция 2/3 желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже им выполняется пилороантрумсохраняющая ре­зекция желудка и ваготомия.

При кровотечении нз язв III типа производятся резекция же­лудка по Бильрот-1, Бильрот-2, пилоросохраняющая резекция желудка, антрумэктомня с селективной ваготомией.

В качестве паллиативных операций у больных с кровоточа­щими язвами желудка используются: а) гастротомия и прошива­ние сосуда в язве; б) секторальное иссечение язвы, пилоропластика и ваготомия; в) иссечение язвы, выведение ее кратера за пределы желудка с лигированием кровоточащего сосуда и ушиванием дефекта стенки.

У больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка производятся следующие варианты операций:

?    при локализации язвы на передней стенке: а) гемипилородуоденорезекция по Белому; б) иссече­ние язвы и пилоропластика по Джадду — Хорслею; в) ис­сечение язвы и дуоденопластика с ваготомией (чаще стволовой ваготомией как наиболее быстро осуществимой), Дуоденопластика выполняется при удалении верхнего края язвы на расстоя­ние не менее чем на 0,8 см от пилоруса;

?   при язвах задней стенки, имеющих диаметр 0,8-1 см, по­казано: а) прошивание аррозированного сосуда в дне язвы с ушиванием над ней дефекта слизистой оболочки, выполнение дренирующей желудок операции и ваготомии; б) прошивание аррозированного сосуда с тампона­дой дна язвы задней губой дуоденопластики (по типу Финнея), пилоропластика по Финнею и ваготомия; в) у больных, имеющих кровоточащую пенетрирующую язву задней стенки двенадцатиперстной кишки, которая ушива­ется с трудом и часто дает рецидивы кровотечения, целесо­образнее вывести ее за пределы кишки с ушиванием образо­вавшегося дефекта стенки (экстрадуоденизация язвы), вы­полнить дренирующую желудок операцию и ваготомию.

При кровотечении из больших (бо­лее 1 см в диаметре) пенетрирующих язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется дистальная резекция желудка.

У больных с неудалимыми кровоточащими язвами задней стенки двенадцатиперстной кишки (низкие, постбульбарные) производится резекция желудка на выключение, прошивание кровоточащего сосуда с дренирующей желудок операцией и ваготомней.

Летальность после резекций желудка, выполненных по пово­ду кровоточащих язв, составляет 4-8 %, а на высоте кровотече­ния — 10-28 %. После ваготомии смертельные исходы наблюда­ются в 5-10 раз реже.