Перфорация язвы

Перфорация язвы представляет собой прорыв язвы в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы.

Распространенность

Перфорация язвы встречается в 1,5 случаев на 10 тыс. насе­ления, составляя 23-25 % всех осложнений заболевания. В 4 раза чаще прободение наблюдается у мужчин в возрасте 20-50 лет;

Причины и патогенез

Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает в результате прогрессиро­вания воспалительно-деструктивных процессов в области хрони­ческой (80-85 % случаев) или остро возникшей язвы. Это под­тверждается высокой частотой прободения в период, обострения язвенной болезни, в осенне-весеннее время. Однако в 20 % наблюдений перфорация возникает у лиц, не имевших симпто­мов язвенной болезни. Прободению язв способствуют факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давле­ния (травмы живота, поднятие тяжести), усиливающие нагрузку на органы пищеварения (употребление грубой пищи, алкоголя), стрессы. Поступившее в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое приводит к развитию перитонита, а в забрюшинное пространство — забрюшинной флегмоны.

Патологическая анатомия перфоративных язв

Перфоративное отверстие обычно имеет округлую форму длиной 0,3-0,5 см с ров­ными, гладкими краями. В большинстве случаев перфорируют хронические каллезные язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Реже прободное от­верстие локализуется на малой кривизне, задней стенке желудка, задней стенке двенадцатиперстной кишки, в области кардии и большой кривизны. Встречаются множественные и сочетанные перфорации язв, в том числе противоположных стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (целующиеся, зеркальные язвы).

Классификация перфораций язвы

Выделяют три формы перфорации га­стродуоденальных язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90 % случаев); 2) прикрытая перфорация (5-8 %); 3) атипичная перфорация (0,5%).

Симптомы

Каждая форма перфорации имеет свою характерную клиниче­скую картину.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Симптомы перфорации язвы. Наиболее типичная картина наблюда­ется при перфорации язв в свободную брюшную полость, в тече­ния которой выделяю три периода: первичного шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период первичного шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резкой, интенсивной (по типу кинжальной) боли в эпигастральной области или правом подреберье. Длительность периода первичного шока 3-5 ч. В ряде случаев за несколько часов или дней до перфорации отмечается обострение в течении ранее диагностированной яз­венной болезни. Вместе с тем в 10-15 % случаев прободение яв­ляется первым признаком язвенной болезни. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу пра­вого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения диафраг­мального нерва она иррадиирует в плечо, надключич­ную область (симптом Элёккера), при перфорации язв пилоро-дуоденальной зоны — вправо; при перфорации язв желудка — влево.

Нередко перфорация язвы сопровождается тошнотой и рефлек­торной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выра­жение лица страдальческое, испуганное. Положение больных вынужденное — на правом боку с приведенными к животу бедра­ми, реже на спине. Изменение положения тела приводит к усиле­нию болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Пульс в первые часы прободения хорошего на­полнения и замедлен до 50-60 ударов (вагус-пулъс) . По мере прогрессирования он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боко­вые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-­жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемыч­ками.

У 1/2 больных с перфорацией язвы выявляется симптом Дзбановского — по­перечная складка кожи на уровне пупка. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. Од­нако защитное напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено у лиц с дряблой брюшной стенкой, а также на­ходящихся в состоянии алкогольного опьянения и при ожирении. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Сочетание трех основных признаков заболе­вания — кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения значительно облегчает постановку правильного диагноза.

При перкуссии определяется зона тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом И. К. Спижарного), уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера). При аускультации выявляют шум трения диафрагмы (сим­птом Бруннера), распространение сердечных тонов до пупка, перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон при выдохе (триада Гюстена), жесткое дыхание в верхнем отделе живота (симптом Кинегсберго). Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослабленными.

Период мнимого благополучия при перфорации язвы длится до 8-12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эн­доморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины. Самочувствие больного улучша­ется. Часто наблюдается эйфоричное состояние. Уменьшается боль в животе. Ослабевает напряжение мышц. Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыха­ние становится свободным, но более частым, чем в норме. Пульс учащается. АД приближается к норме. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Мышцы перед­ней брюшной стенки незначительно напряжены. Перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный, В крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево,

Период прогрессирующего перитонита начинается спустя 10-12 ч с момента перфорации язвы и вызван развитием бактери­ального гнойного перитонита. Симптоматика прободной язвы в этом периоде не отличается от симптоматики перитонита любой другой этиологии. Общее состояние больных тяжелое. Черты ли­ца заострены. Кожные покровы, язык, слизистые оболочки по­лости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое. Температура повышается до 38-40° и больше. Пульс учащается до 110-120 ударов. Прогрессивно снижается АД. Боль приобретает разлитой характер, ее интенсивность зна­чительно уменьшается. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм, Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные шумы не прослушиваются. Га­зы не отходят. Снижается диурез. В крови определяются лейко­цитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Значительно увеличена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина. Увеличены гематокритное число и содержание калия в крови.

Диагностика перфорации язвы

При ректальном исследовании определяется резкая болезненность  (симптом Куленкампфа). В случае скопления в малом тазу экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании своды влагалища уплощены и болезненны.

Прямым рентгенологическим и ультразвуковым признаком перфорации язвы является наличие свободного паза под правым, реже под левым куполом диафрагмы (симптом серпа) в верти­кальном положении больного, по боковому каналу в латеропозиции. Во втором и третьем периодах перфорации отмечаются пневматоз тонкого и толстого кишечника, высокое стояние купо­лов диафрагмы и ограничение их подвижности. В случае отсут­ствия на обзорной рентгенограмме и при УЗИ признаков наличия газа в брюшной полости выполняется пневмогастрография (в же­лудок вводится через зонд 300-1000 см3 воздуха с последующим рентгенологическим или ультразвуковым исследованием). Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии, также с последующей обзорной рентгенографией или УЗИ брюшной полости. В сложных ситуациях показана лапароскопия, а если ее нельзя выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия. К аспирированному из брюшной полости в ходе лапароцентеза экссудату (2-3 мл) в со мнительных случаях добавляют 4-5 10 % йодной настойки. Синее окрашивание содержимого свидетельствует о его желудочном происхождении.

Дифференциальная диагностика перфорации язвы. Типичную перфорацию язв дифференцируют с острыми хирургическими и терапевтическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, сопровождающимися выраженным болевым синдромом или развитием перитонита: острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободным раком желуд­ка, расслаивающей аневризмой аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, плевритом и др.

Прикрытая перфорация язвы.

Это вариант перфорации язвы, при котором отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК.

В течении заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденаль­ное содержимое поступает в брюшную полость. Наблюдающаяся при этом клиническая картина ничем не отличается от таковой при типичной перфорации язв. Фаза угасания симптомов начина­ется после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. По­степенно уменьшаются интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную по­лость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соот­ветствующего лечения может наступить выздоровле­ние. Однако достаточно часто прикрытие разрушается и клини­ческая картина перфоративной язвы прогрессирует (двухфазное про­бодение).

Диагностика прикрытой перфорации язвы. О наличии прикрытой перфорации свиде­тельствуют острое начало заболевания и постепенное угасание симптомов прободения. Во второй фазе часто определяют болезненность и умеренное напряжение мышц при пальпации правого верхнего квадранта живота (симптом Виккера), слабо выраженные признаки раздражения брюшины, субфебрильную температуру, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови вле­во. При обзорной рентгенографии (скопии) органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств часто обнаруживает­ся незначительное количество газа под диафрагмой. В сомни­тельных случаях н если с момента перфорации прошло менее двух суток, выполняется пневмогастрография, фиброгастродуоденоскопия с последующей обзорной рентгенографией брюшной полости и поддиафрагмальных пространств или УЗИ. Информативна лапароскопия.

Атипичные перфорации.

Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения га­стродуоденальных язв, при котором желудочно-кишечное со­держимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв зад­ней стенки желудка, при значительном спаечном процессе, образующем замкнутое пространство вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

Для атипичной перфорации язвы, как правило, характерно от­сутствие типичных симптомов прободения, т. е. острого начала заболевания (кинжальная боль), доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, быстрого развития перитонита.

Больных беспокоит незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающая в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальни­ковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Своевременная диагностика ати­пичной перфорации представляет трудности, так как у больных печеночная тупость сохранена, свободная жид­кость в брюшной полости не определяется. При рентгенологиче­ском исследовании газ под диафрагмой отсутствует. Только результаты комплексного обследования больных (с при­менением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и ДПК, фиброгастродуоденоскопии) и наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия. Признаком перфорации дуоденальных язв в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эм­физема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного простран­ства.

В 10-12 % случаев всех перфораций язвы встречается вариант ати­пичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотече­ния. Прободение н кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитоне­альные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стен­ки у такой категории больных выражены незначительно или во­обще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагно­стики данного осложнения язвенной болезни.

Лечение перфорации язвы

Прободная язва желудка или ДПК есть абсолютным показанием к операции. Проти­вопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональ­ное состояние больного. Консервативное лечение перфорации язвы проводится и при отказе пациента от операции; крайне тяжелом его состоянии как временная вынужденная мера в случае отсутствия хирурга; при общем удовлетворительном состоянии больных, поступив­ших на 2-3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений. Сущность консервативного лечения заключается в постоянной аспирации желудочно-кишечного со­держимого в течение 4-5 дней через назогастральный зонд; про­ведении комплексной антибактериальной, противовоспалитель­ной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, па­рентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

При положительном решении вопроса о хирургическом лече­нии перфорации язвы в течение 1,5-2 ч перед операцией прово­дится интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная те­рапия, включающая внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д, в общем объеме 1,5-2,5 л. Корригируются нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В качестве методов хирургического лечения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяют: 1) ушивание язвы; 2) иссечение язвы + дренирующая желудок операция; 3)    резекцию желудка; 4) ваготомию с иссечением язвы и дрени­рующей желудок операцией илн ушиванием язвы; 5) ваготомию с экономной резекцией желудка.

Ушивание перфоративных язв получило наибольшее распро­странение, что связано с простотой техники выполнения и низ­кой (2-3 %) летальностью,

Показаниями к ушиванию язвы являются: острая язва с мяг­кими краями у лиц без язвенного анамнеза; тяжелое общее состояние больного вследствие сопутствующей патологии; молодой возраст больных  при перфорации простой язвы; пожилой возраст больных при перфорации некаллезных язв н отсутствии других осложне­ний заболеваний (стеноза, кровотечений, малигнизации); поступ­ление больного позже 6-8 ч с момента перфорации и наличие пе­ритонита; отсутствие условий для выполнения резекции или ор­ганосохраняющей операции (опыта хирурга, ассистентов, инст­рументария, кровезаменителей).

В большинстве случаев прободное отверстие ушивается двух­рядными серозно-мышечными швами в поперечном направлении к продольной оси желудка.

При прорезывании швов, что чаще всего наблюдается у боль­ных с каллезными язвами, имеющими инфильтрированные края, используются пластические способы закрытия прободного от­верстия. К ним относится укрытие перфорации складкой из стенки желудка, подшиваемой вокруг прободного отверстия; прилежащими органами, париетальной брю­шиной; треугольным серозно-мышечным лоскутом, выкроенным из стенки желудка выше прободного отверстия с основанием, об­ращенным к язве (Д.В. Серебренников), изолиро­ванным сальником и мышцей; сальником (Оппель, Поликарпов-Подгарбунский). Последние способы применяются наи­более часто.

Сущность операции Оппеля заключается во введе­нии в прободное отверстие свернутого трубочкой сальника на ножке, который подшивают узловыми швами в стенке желудка.

По методу Поликарпова-Подгарбунского сальник прошивают кетгутовой нитью. Концы нити с помощью проводят через перфорационное отверстие в просвет желудка и прошивают стенку органа изнутри на расстоянии 2-3 см от края отверстия и в 0,5 см друг от друга на одной стороне перфорационного отверстия. При подтягивании за кон­цы нити сальник инвагинируется в просвет и закрывает место перфо­рации. Концы нити завязываются. Складка сальника дополнительно подшивается узловыми швами к стенке желудка.

С начала 90-х годов в хирургии перфоративных язв стало применяться лапароскопическое (эндоскопическое) ушивание. Оно наиболее легко осуществимо при язвах, расположенных на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и диа­метре перфорационного отверстия, не превышающем 5 мм. Пер­форационное отверстие ушивается одним из известных видов швов (узловой, 8-образный). Дополнительно линия шва укрывается прядью большого сальника, круглой связкой, жела­тиновой губкой, обрабатывается фибринной пленкой и т. д. На заключительном этапе операции производятся санация брюшной полости и ее дренирование.

Недостатками ушивания перфоративной язвы являются отсутствие влияния на патогенетические механизмы язвообразования; по­вторный рецидив язвенной болезни у 50-60 % пациентов; в ряде случаев не удается добиться полной герметизации швов, что со­провождается развитием перитонита, кровотечениями из язвы; сужение просвета пилорического отдела желудка или двенадца­типерстной кишки.

Иссечение язвы с дренирующей желудок операцией (чаще по типу пилоропластики по Джадду) показано при «немом» течении заболевания или коротком язвенном анамнезе у лиц молодого возраста, а также при возрастной соматической патологии в случае незначительных воспалительных изменений в окружности язвы.

Более радикальными операциями при перфоративной язве явля­ются резекция желудка, а также ваготомия , иссечение язвы и дренирующей желудок операцией.

Резекция желудка производится в основном при перфоративной язве желудка и реже при язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки. Показаниями к резекции желудка являются: длительный язвенный анамнез; повторная перфорация; каллезная язва; пенетрирующая язва; сочетание пилородуоденальной язвы с декомпенсированным стенозом; дуоденостаз; по­дозрение на малигнизацию. Вместе с тем для выполнения резек­ции необходимы определенные условия, к которым относятся от­сутствие распространенного перитонита, т. е. поступление боль­ного в стационар до 6 ч с момента начала заболевания; достаточ­ная квалификация хирурга; наличие инструмента­рия и медпрепаратов; низкая степень операционного риска — компенсированное состояние больного и отсутствие тяжелых со­путствующих заболеваний, возраст 25- 60 лет.

Чаще используют дистальную резекцию желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Однако при благоприятных анатомических условиях предпочтение должно отдаваться резекции желудка по Бильрот-1 как наиболее физио­логичному ее варианту.

Внедрение органосохраняющих операций в арсенал методов хирургического лечения перфорации позволило значительно снизить летальность (до 0-1 %) и по сравнению с ушиванием и резекцией улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств.

Ваготомия с иссечением (ушиванием) язвы и дренирующей желудок операцией производится при язвах, расположенных на передней, передне-медиальной, передне-латеральной стенках пилорического отдела  и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. Условие для выполнения опера­ции- отсутствие разлитого перитонита (поступление в сроки до 6-8 ч после перфорации) и выраженной воспалительной инфильт­рации органа. Среди методов ваготомии при экстренной опе­рации предпочтение отдается стволовой ваготомии как наиболее быстро осуществи­мой. Прободное отверстие иссекается с последующей дуоденопла­стикой, пилоропластикой по Джадду-Хорслею или применяется гемипилородуоденорезекция по Белому-Вахтангишвили. При ушивании перфорации язвы в качестве дренирующей желудок операции используется один из способов пилоропластики, дуоденопластики или формируется гастродуоденоанастомоз.

Заключительным этапом хирургического вмешательства при прободной язве является санация брюшной полости (удаление из брюшной полости желудочно-дуоденального содержимого, про­мывание брюшной полости 8-10 л антисептиков) с последующим ее тщательным осушиванием и дренированием (см. лечение пе­ритонита). При распространенном гнойном перитоните наклады­вается лапаростома.