Первичные опухоли лоханки почки встречаются редко и составляют 8—18% всех опухолей почки и мочевых путей. Наблюдаются в возрасте 40 — 60 лет, причем гораздо чаще у мужчин, чем у женщин. Обе стороны поражаются почти одинаково часто. Преимущественной локализации новообразования в каком-либо отделе почечной лоханки отметить не удается.
Опухоли лоханки бывают эпителиального и соединительнотканного происхождения. К последним относятся фибромы, лейомиомы. липомы, саркомы. Они встречаются чрезвычайно редко и не имеют поэтому практического значения. Основная масса новообразований этой локализации имеет эпителиальное происхождение. С клинико-анатомической точки зрения целесообразно делить эпителиальные опухоли почечной лоханки на следующие основные группы: папилломы, сосочковый и плоскоклеточный рак. Около 90% всех новообразований лоханки составляют папиллярные опухоли — папилломы и сосочковый рак.
Чрезвычайно важной особенностью эпителиальных опухолей лоханки почки есть склонность к распространению на нижележащие отделы мочевых путей. Следует отметить, что подобное метастазирование одинаково свойственно как сосочковому раку, так и папилломе, но в значительно меньшей степени отмечается при плоскоклеточном раке. Метастазы в отдаленные органы наблюдаются обычно лишь после распространения новообразования на мочеточник, мочевой пузырь. Исключение составляет плоскоклеточный рак, при котором метастазы в отдаленных органах могут появиться и без распространения новообразования на нижележащие мочевые пути.
Метастазирование опухолей лоханки в расположенные ниже отделы мочевых путей объясняется главным образом распространением опухолевых элементов по лимфатическим путям мочеточника, которые анастомозируют с лимфатическими сосудами как почки, так и мочевого пузыря, причем ток лимфы имеет направление от почки к мочевому пузырю.
Не исключается возможность непосредственного распространения эпителиальных новообразований по протяжению слизистой оболочки мочевыводящих путей. Менее вероятно метастазирование опухоли путем внедрения в слизистую оболочку опухолевых частиц, содержащихся в моче.
Этиология заболевания не установлена. Многие авторы считают лейкоплакию слизистой оболочки лоханки предраковым состоянием.
Патологическая анатомия. Эпителиальные опухоли лоханки (папилломы и рак) развиваются из переходного эпителия. Макроскопическое и микроскопическое строение аналогично таковому опухолей мочевого пузыря.
Симптомы опухоли лоханки
Клиническая картина при опухолях лоханки в общем сходна с проявлениями при плотных опухолях паренхимы почки. Здесь ведущим и наиболее ранним признаком является тотальная бессимптомная гематурия. Боли при этом заболевании обусловлены главным образом препятствием к оттоку мочи, которое возникает при локализации опухоли у выхода из лоханки или в любом участке мочеточника В этих случаях нарушение динамики опорожнения мочевых путей выше места расположения новообразования может привести к образованию вторичного гидронефроза или гидроуретеронефроза. Приступообразные боли в области пораженной почки с типичной иррадиацией могут сопровождать гематурию, когда сгустки крови закрывают просвет мочеточника. Увеличенная почка пальпируется обычно при наличии вторичного гидронефроза. В редких случаях почка бывает увеличена за счет массивного прорастания опухоли в почечную паренхиму и окружающую клетчатку Обнаружение увеличенной почки значительно реже, чем при плотных опухолях, служит первым симптомом заболевания.
Диагностика опухоли лоханки
Методы диагностики опухолей почечной лоханки совпадают в основном с таковыми при опухолях паренхимы почки. При диагностике эпителиальных опухолей лоханки обращают внимание на некоторые особенности симптоматики. Больные редко сами прощупывают у себя опухоль, и чаще всего первым признаком заболевания является гематурия Независимо от гематурии у многих больных с эпителиальными опухолями лоханки и мочеточника наблюдается повышенное содержание в моче белка. Приблизительно у трети больных количество белка в моче превышает 1 %.
Повышение температуры наблюдаемое при плотных опухолях почки, встречается у больных с опухолями лоханки без отдаленных метастазов лишь при наличии вторичной инфекции
Ценные данные получают при цистоскопии. Обнаружение новообразования, выступающего из устья в мочевой пузырь, является патогномоничным симптомом опухоли мочеточника или метастаза рака лоханки. Важное значение имеет обнаружение папиллярной опухоли вблизи устья того или другого мочеточника, что всегда подозрительно на метастаз опухоли верхних мочевых путей и требует тщательного исследования, главным образом рентгенологического, лоханки и мочеточника на соответствующей стороне.
В некоторых случаях проведение катетера в мочеточник при наличии в нем новообразования встречает препятствие на уровне поражения мочеточника и приводит к выделению крови через катетер или мимо него. Патогномоничным признаком опухоли верхних мочевых путей является обнаружение в моче комплексов атипичных клеток или кусочков новобразования при нормальном мочевом пузыре.
Заключительным этапом в обследовании больного должно быть рентгенологическое исследование, имеющее нередко решающее значение в диагностике.
При подозрении на опухоль лоханки для лучшего выявления дефекта наполнения рекомендуется производить ретроградную пиелографию 5—8% раствором сергозина. Дефект наполнения иногда распространяется от почечной лоханки на мочеточник, что свидетельствует о переходе опухоли в нижележащие участки мочевых путей. При локализации опухоли в чашечке наблюдается небольшой дефект наполнения. Если новообразование полностью выполняет всю почечную лоханку, контрастное вещество на рентгенограмме обрывается в прилоханочной части мочеточника или просматриваются в виде отдельных бесформенных пятнышек.
Выделительная урограмма дает аналогичную ретроградной пиелограмме картину. При массивной опухоли, выполняющей лоханку и прорастающей в паренхиму почки, контрастное вещество на стороне поражения не выделяется. Локализация новообразования в месте перехода лоханки в мочеточник может привести к гидронефрозу, который лучше выявляется с помощью выделительной урографии.
Лечение опухоли лоханки
Единственным радикальным способом лечения больных с опухолью лоханки является хирургическое вмешательство. Учитывая особенности распространения эпителиальных новообразований почечной лоханки на нижележащие мочевые пути, радикальной операцией при опухоли лоханки может быть только полное удаление почки с околопочечной клетчаткой и всего мочеточника вместе с резекцией стенки мочевого пузыря в области устья мочеточника на стороне поражения. Для раннего выявления возможных метастазов в мочевом пузыре больные, оперированные по поводу эпителиальных опухолей верхних мочевых путей, нуждаются в регулярном цистоскопическом исследовании не реже 2 раз в год. Выявленные таким образом метастазы должны быть эндовезикально электрокоагулированы. В некоторых случаях приходится производить резекцию мочевого пузыря.
Прогноз при опухолях лоханки
Все эпителиальные опухоли лоханки следует считать злокачественными. Они распространяются на соседние органы, дают отдаленные метастазы и рано или поздно приводят к смерти больного. Наблюдались случаи, когда после нефрэктомии по поводу папилломы лоханки обнаруживались раковые метастазы в нижележащих мочевых путях или в отдаленных органах. Таким образом, у неоперированных радикально больных прогноз всегда плохой.
Значительно лучше прогноз у больных, подвергшихся операции. Отдаленные результаты после оперативного вмешательства зависят от распространенности процесса, радикальности операции и гистологической структуры опухоли. Наименее благоприятны результаты операций по поводу плоскоклеточного рака. Значительно лучший эффект достигается с помощью нефроуретероэктомии при папиллярных новообразованиях.