Опухоли грудной стенки

Опухоли грудной стенки возникают из различных имеющихся здесь тканей, и поэтому разнообразие их довольно велико.

Из опухолей грудной стенки 61% из них были саркомы и 18,7% — хондромы, 78,7% опухолей относились к ребрам и 21,3% — к грудине. Можно было отметить, что травма нередко предшествовала развитию этих новообразований.

Симптомы опухолей грудной стенки

Одним из наиболее ранних симптомов является боль по ходу межреберий и на месте опухоли. Боль появляется даже раньше, чем определяется шишка. Интенсивность боли не всегда находится в связи с размерами новообразования. В одних случаях небольшая опухоль сопровождается сильными болями, в других — относительно большая малоболезненна.

При пальпации определяются в различной степени выраженные особенности — плотность, эластичность, подвижность, флюктуация, но эти признаки в равной мере характерны для разных новообразований. Иногда определяется хрустящее ощущение, которое считалось характерным для саркомы ребра, но может наблюдаться и при его туберкулезном поражении.

Пульсирующая опухоль грудной стенки может быть не только аневризмой межреберной артерии, но и сосудистым метастазом гипернефромы. При флюктуирующей опухоли скорее можно думать о холодном туберкулезном абсцессе, чем об опухоли, что может быть уточнено пункцией.

Исследование рентгеновыми лучами нередко дает основание поставить правильный диагноз, например при дифференцировании экзостоза и саркомы ребра или костной кисты и саркомы или гипернефромы. Гипернефромы нередко дают метастазы в ребра или грудину, причем эти метастазы могут быть множественными и одиночными; последние иногда растут медленно и могут быть успешно удалены.

Таким образом, несмотря на относительно поверхностное расположение опухолей грудной стенки, точный диагноз их встречает иногда значительные трудности и устанавливается окончательно во время операции или после нее, при гистологическом исследовании препарата.

Доброкачественные опухоли

Среди доброкачественных новообразований мягких тканей грудной стенки встречаются липомы и фибромы. Здесь, как и на других частях тела, они развиваются на коже и в подкожной клетчатке в двух видах — как одиночные, достигающие иногда огромных размеров, так и множественные. Эти опухоли могут сидеть на ножке или на широком основании.

Ангиомы являются наиболее частыми доброкачественными новообразованиями грудной стенки и наблюдаются в виде так называемых родимых пятен, которые иногда изъязвляются, кровоточат и могут превращаться в злокачественные опухоли.

Сосудистые новообразования другого вида — гемангиомы и лимфангиомы — достигают значительных размеров. Как осложнение их может наступить кровотечение. Иногда они принимают злокачественное течение.

К редким опухолям грудной стенки относятся мышечные образования.

Среди доброкачественных опухолей скелета грудной стенки встречаются остеомы и хондромы. Остеомы относятся к редким доброкачественным опухолям ребер и грудины. Иногда они бывают смешанными — остеохондромами. Хондромы встречаются чаще и хотя они по своему строению относятся к доброкачественным опухолям, но клинически они нередко проявляются как злокачественные: начинают быстро расти и дают метастазы. Поэтому их следует рассматривать и лечить как злокачественные опухоли. Хондромы развиваются чаще на реберных хрящах, но встречаются и на костной части ребра, на грудине и на лопатке. При клиническом исследовании они определяются как бугристые твердые новообразования с характерной рентгеновской картиной; растут они обычно кнаружи и диагноз не представляет особых затруднений.

Лечение доброкачественных опухолей хирургически в ранних стадиях не представляет каких-либо затруднений; поздних стадиях, когда новообразования достигают значительных размеров, при оперировании может оказаться необходимым широко вскрыть грудную полость. Такого размера операции чаще производятся при опухолях костного скелета (хондромы).

Доброкачественные опухоли грудной клетки, перерождающиеся в злокачественные, обычно относятся к кожным покровам и лечатся по правилам общей хирургии и онкологии.

Злокачественные опухоли

Саркомы грудной стенки составляют около 2% всех саркоматозных опухолей. Почти всегда это периостальные саркомы ребер, и лишь часть опухолей является хондросаркомами. В клинике Мэйо среди сарком грудной стенки 8% были хондросаркомами.

Для сарком характерен быстрый рост, прорастание в окружающие ткани, боли, достигающие большой интенсивности вследствие прорастания межреберных нервных стволов и плевры; иногда боль начинается до появления опухоли; характерны метастазы в сравнительно ранней стадии в регионарных лимфоузлах; особого внимания заслуживает наличие метастазов в легком. Иногда саркома протекает с повышенной температурой и краснотой на месте припухлости по типу абсцесса. Рост новообразования может происходить как кнаружи в мягкие ткани грудной стенки, так и внутрь грудной полости, причем вначале легкое оттесняется, а затем инфильтрируется опухолью.

Диагноз ставится на основании указанных клинических признаков и исследования рентгеновыми лучами. При этом характерно наличие опухолевой тени и разрушение ребра на ограниченном участке.

Лечение сарком грудной стенки заключается в удалении опухоли с частью грудной стенки немедленно по установлении диагноза. Поверхностно расположенные опухоли в случаях неоперабельности могут быть подвергнуты лучевому лечению как рецидивы, метастазы.

По поводу саркомы ребер может быть произведена следующая операция. Делают лоскутный разрез кожи по окружности опухоли четырехугольной формы.

Лоскут обрезают с трех сторон, оставляя одну сторону в виде створки, причем в зависимости от места расположения опухоли ножка ее может быть направлена кзади или кпереди. Поверхностно расположенные мышцы могут быть сохранены на кожном лоскуте, мышцы же, прилежащие к опухоли, должны быть удалены. Первоначально производят резекцию здорового ребра, прилежащего к нижнему краю опухоли, и через его заднюю надкостницу вскрывают полость плевры; пальцем нащупывают границы опухоли. Затем производят пересечение ребер вместе с мягкими тканями по всей окружности новообразования в здоровой ткани, захватив одно ребро выше опухоли. Пораженные ребра следует удалять по возможности навеем протяжении. Образовавшийся более или менее обширный дефект закрывают различными способами:

• подшиванием к краю дефекта поверхности легкого;
• подшиванием диафрагмы;
• пластикой ребер и мышц;
• свободной пересадкой фасции;
• пересадкой кожи под кожу.

Эти операции производятся отдельно или в сочетании.

Саркома грудины является довольно редкой опухолью. По строению она оказывается нередко хондросаркомами. Клинические признаки сходны с таковыми новообразований ребер. Оперативное лечение заключается в широкой резекции грудины с последующим пластическим закрытием дефекта. Прогноз при саркомах грудной стенки весьма неблагоприятный.

Лучших результатов можно ожидать от комбинированного лечения операцией и лучевой энергией.

Раковые опухоли грудной стенки

Они имеют почти исключительно вторичное происхождение. Чаще всего происходит прорастание тканей грудной стенки раковыми опухолями молочной железы, периферическими раками легких и плевры. Для лечения применяют широкие резекции грудной стенки с одновременным удалением первичной опухоли.

Нередко на груди возникают метастатические новообразования. Это относится главным образом к метастазам опухолей молочной железы и органов грудной полости в регионарные лимфоузлы подмышечной впадины и другие узлы, расположенные по межреберьям и в межмышечных слоях. Наблюдается также метастазирование в грудину и ребра рака щитовидной железы, других органов: описаны метастазы гипернефром. При одиночных метастазах, которые иногда трудно отличить от первичных новообразований, производятся радикальные операции. При множественных метастазах применяют лучевую терапию и разные виды симптоматического и паллиативного лечения.