Первичную хирургическую обработку ран грудной стенки проводят в три этапа: рассекание раны, вырезание нежизнеспособных тканей, восстановление целостности анатомических структур и их взаимодействия.
Для обеспечения надлежащего доступа к глубоким областям раны и создания оптимальных условий для биологического самоочищения рану превращают в своеобразный «кратер” — рассекают вдоль основных сосудисто-нервных пучков. Если имеется несколько близко расположенных ран, их соединяют одним разрезом. В случае сквозных огнестрельных ранений кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают со стороны входного и выходного отверстий. Следует помнить, что риск возникновения осложнений при недостаточном рассечении тканей значительно выше. Неглубокие раны (повреждение кожи с подкожной жировой клетчаткой) не рассекают.
Удаляют все мертвые и нежизнеспособные ткани как источник развития гнойного воспаления, формирования и распространения очагов вторичного некроза вокруг раневого канала. Осторожно удаляют некротизированные участки кожи. Поскольку кожа имеет высокую антибактериальную резистентность, то вокруг раневого канала вырезают узенькую (не шире 2—3 мм) кожную полоску. Предрасположенную к гнойному воспалению загрязненную подкожную жировую клетчатку вырезают широкой полосой.
Собственную фасцию рассекают линейным продольным или комбинированным 7-образным разрезом. Важно, чтобы длина разреза собственной фасции превышала длину разреза кожи на 1—2 см. Разрез фасции не только способствует полноценной ревизии раны, но и является средством декомпрессии. После вскрытия собственной фасции края раны раскрывают с помощью крючков Фарабефа и послойно вырезают нежизнеспособную мышечную ткань. Нежизнеспособные мышцы имеют серо-коричневый цвет, не кровоточат, не сокращаются. При удалении нежизнеспособных тканей из раны извлекают инородные тела, мелкие костные обломки (при целостности надкостницы в этом нет необходимости). Для уменьшения микробного загрязнения, удаления детрита и инородных тел рану промывают многократно струйно антисептическими растворами с антибиотиками.
Крупные сосуды и нервы осторожно смешают крючками Фарабефа. В ране проводят тщательный гемостаз:
- перевязывают мелкие ветви кровеносных сосудов
- при необходимости перевязывают артерии за пределами раны
- восстанавливают проходимость крупных кровеносных сосудов с помощью временного протезирования или наложения сосудистого шва. Удаляют большие межмышечные, внутритканевые и межфасциальные гематомы.
Фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением острых концов, которые могут травмировать мягкие ткани. Обнаженные участки костей закрывают краями мыши, чтобы предотвратить развитие раневого остеомиелита. Для профилактики тромбирования сосудов и отмирания нервов обнаженные сосуды и нервы также покрывают мышцами.
Необходимо создать оптимальные условия для дренирования межтканевых карманов и углублений раны с помощью одно-, двупросветных полихлорвиниловых или силиконовых трубок диаметром 5—10 мм с многочисленными отверстиями на концах. С помощью двупросветных дренажных трубок периодически промывают рану антисептическими растворами или вводят в нее антибиотики, не имея повязок. Рану сложной формы дополнительно дренируют через контрапертуру.
Ранения грудной стенки нередко усугубляются патологическими состояниями (гемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс). Причиной кровотечения в плевральную полость могут быть поврежденные задние межреберные артерии, внутренняя грудная артерия, а также легочные сосуды и сердце. Кровотечение в плевральной полости является показанием к торакотомии, ревизии грудной полости, выявлению источника кровотечения и его остановке. Воздух в плевральную полость может попасть через рану грудной стенки (наружный пневмоторакс), дефект трахеи или большого бронха (внутренний пневмоторакс).