При раке груди необходимо применять комплексное лечение, в которое входят предоперационная и послеоперационная лучевая терапия, оперативное лечение, гормонотерапия, химиотерапия и патогенетические воздействия, которые повышают сопротивляемость организма к злокачественному росту, а именно: АЦС, переливание крови, меры, нормализующие обменные процессы в организме (витамины, бромиды, спленин, фитонциды); антибластические мероприятия, которые угнетают злокачественный рост (чистотел); сюда же относятся лечебно-охранительный режим, иммунотерапия, рациональное питание с выключением из рациона пластических и стимулирующих рост опухоли веществ, с уменьшением приема жиров, холестерина, сахара.
Лечение по стадиям
При первой стадии лечение рака груди можно ограничить радикальной операцией. При небольших опухолях, подозрительных на рак, показана субоперационная биопсия с немедленным гистологическим исследованием. Такую биопсию необходимо проводить лишь в тех лечебных учреждениях, где имеются все условия для немедленного гистологического исследования и проведения радикальной операции. Послеоперационная рентгенотерапия в первой стадии заболевания показана молодым женщинам а также при быстрорастущих опухолях.
При второй стадии лечение рака груди такое: предоперационная лучевая терапия, радикальная операция и послеоперационная лучевая терапия. Радикальная операция показана независимо от результатов предоперационной лучевой терапии, даже при полном рассасывании опухоли.
При третьей стадии лечение рака груди следующее: лучевая терапия, которая нередко подготавливает организм к операции. Радикальную операцию необходимо производить электрохирургическим способом. Третий этап — послеоперационная лучевая терапия.
При четвертой стадии заболевания проводится паллиативное лечение рака груди, в основном гормонотерапия и лучевая терапия, а также симптоматическое лечение (болеуспокаивающие медикаменты). Только при угрозе распада опухоли или кровотечения необходимо применять хирургическое иссечение молочной железы. При множественных метастазах показано выключение овариальной функции путем хирургической кастрации, а при противопоказаниях из-за общего состояния больной — рентгенооблучение яичников и применение гормональных препаратов. При единичных рецидивах показана электрохирургическая операция, рентгенотерапия и радиотерапия. При метастазах в кожу производится рентгенотерапия тангенциальным способом с двух полей. Разовая доза — 150 рад, суммарная — 3700 рад. При всех стадиях заболевания необходимо комбинировать различные методы патогенетической терапии. Лечение рака груди должно проводиться в тех больницах, где есть условия для применения всех методов диагностики и лечения рака.
Предоперационная лучевая терапия
В предоперационном периоде применяется рентгенотерапия или телегамматерапия. В зону облучения необходимо включать молочную железу (с двух-трех полей облучения) и пути лимфооттока — подмышечную, подключичную, надключичную и парастернальные области (с одного-двух полей). Таким образом, облучение проводится с 6 —7 полей. При рентгенотерапии: разовая доза на поле — 200—250 рад, общая доза — 12 000-14 000 рад, суммарная доза на поле — 1800—2100 рад. При телегамматерапии: разовая доза на поле — 250—300 рад, суммарная доза на поле — 2400—2100 рад; общая доза — 14 000—17 000 рад. Ежедневное облучение двух полей.
Послеоперационный курс лучевой терапии рака груди проводится через 15 дней после операции. Облучению подлежат надключичная, подключичная, подмышечная, парастернальная области и послеоперационный рубец. Методика облучения та же, что и при предоперационном облучении. Общая доза профилактического курса послеоперационного облучения — 6200 рад, из них по 2500 рад на подмышечную и надключичную области и 1200 рад на послеоперационный рубец.
Операция
Операция по поводу рака груди должна производиться в условиях абластики в пределах здоровых тканей. Прежде всего необходимо точно и отчетливо наметить разрез кожи. В большинстве случаев мы удаляем железу, применяя кожный разрез, окаймляющий железу двумя полуовалами. Оба полуовальных разреза должны быть проведены так, чтобы удалить всю кожу молочной железы, край разреза должен отстоять от края опухоли не меньше чем на 6 см, а если имеется сращение опухоли с кожей — на 8—9 см.
Верхнее продолжение обоих слившихся полуовальных разрезов должно происходить по возможности дальше от подкрыльцовой ямки, так как последующий рубец, при расположении его в подкрыльцовой области, может обусловить ограничение движения плеча.
Верхний угол разреза должен начинаться на 3—4 см ниже ключицы.
После проведения кожных разрезов отсепаровываем кожу на всем протяжении разрезов далеко кнаружи: латерально — до края широкой мышцы спины, медиально — до края грудины. Кожу следует отсепаровывать с очень небольшим слоем жировой клетчатки; большая же часть жировой клетчатки должна оставаться на фасциях и мышцах, с которыми она удаляется единым блоком. Когда кожа на достаточном расстоянии отсепарована, углубляем разрез, рассекая всю толщу подкожного жира и фасцию с мышцей до ребер. Отделение большой и малой грудных мышц производится тупо по ходу волокон; у прикрепления большой трудной мышцы к плечевой кости, а малой — к processus coracoideus scapulae волокна перерезаем в поперечном направлении. После удаления малой грудной мышцы производим выделение клетчатки тупым путем вокруг сосудистого пучка и из-под него.
Удалению подлежат как лимфоузлы, расположенные у наружного края большой грудной мышцы, так и все группы лимфатических узлов, расположенных вдоль подкрыльцовых и подключичных сосудов (gl. axillaris intermediae, gl. subclavicularis), a также gl. thoracales posterior, расположенных вдоль ar. thoracodorales на подлопаточной мышце. Ввиду тесной связи между лимфатическими сосудами кожи и молочной железой, для предупреждения рецидивов в рубце нужно удалять всю кожу молочной железы, тупя на достаточное расстояние от прощупываемого края опухоли. При этом следует следить за тем, чтобы не было натяжения кожных лоскутов, так как это способствует возникновению омертвения кожи.
Известно, что основные лимфатические пути из молочной железы находятся на фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Для полной радикальности операции фасция должна быть удалена на значительно большем протяжении, чем кожа; для этого кожа с небольшим слоем подкожной жировой клетчатки (не более 0,5 см) должна быть широко отсепарована в стороны.
Все ткани при лечении рака груди должны удаляться единым блоком, чтобы не вскрывались лимфатические пути, идущие из молочной железы к лимфатическим узлам, что может привести к диссеминации процесса. Как бы ни была мала раковая опухоль груди, удалению подлежат: вся молочная железа, обе грудные мышцы с покрывающими их фасциями, а также клетчатка с заключенными в ней лимфоузлами.
Радикальная операция рака груди может быть проведена под местной анестезией. Однако, принимая во внимание сложность и длительность анестезии столь большого операционного поля, в которую нужно включить и ветви плечевого сплетения, к местной анестезии следует прибегать лишь в тех случаях, когда имеются прямые противопоказания к применению общего наркоза. Чаще всего применяется эфирный наркоз. Операцию следует производить не позже чем через 2 недели после окончания лучевой терапии.
Послеоперационный период протекает без осложнений. Заживление послеоперационной раны происходит первичным натяжением. Комплексное лечение с применением близкофокусного облучения во время операции и радиохирургического метода лечения способствует улучшению результатов лечения рака груди.
Гормонотерапия
В связи с высокой степенью распространенности и метастазирования рака молочной железы и неудовлетворительностью результатов отдельных видов лечения необходимо применять комплексную терапию. Касаясь использования гормонотерапии при раке груди, в плане проведения комплексного лечения, следует отметить, что этот метод лечения должен найти применение для профилактики рецидивов и метастазов, а не только использоваться при отягощенных метастазами стадиях заболевания.
Разработана новая схема индивидуализированной гормонотерапии больных раком груди, которая выгодно отличается от шаблонного применения данного метода лечения.
Гормонопрофилактика рецидивов и метастазов путем угнетения продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона, а также замещающая тиреоидинотерапия при недостаточности функции щитовидной железы:
- Овариоэктомия
- Андрогенотерапия
- Кортикостероиды (преднизон, преднизолон)
- Тиреоидин
- Спленин (для повышения антитоксической функции печени)
- АЦС-терапия (для угнетения фолликулостимулирующей функции гипофиза и стимуляции соединительной ткани)
Гормонотерапия сочетается с патогенетическим лечением (витамины группы В, вит. С и А, переливание крови, антилимфоцитарная цитотоксическая сыворотка, чистотел, бин-чага).
Гормонотерапия также сочетается с рентгенооблучением, применением химиопрепаратов, хирургическими вмешательствами, противораковыми антибиотиками и патогенетическим лечением от 5 до 10 лет.
Вопрос относительно удаления яичников при лечении рака груди решается индивидуально, в зависимости от продукции и выделения эстрогенов с мочой. Гормонопрофилактика рецидивов и метастазов проводится путем использования андрогенных препаратов, тиреоидина, спленина и АЦС так же, как при отсутствии рецидивов и метастазов до наступления менопаузы или при менопаузе до 5 лет.
Вызываемые андрогенными и эстрогенными препаратами изменения происходят в результате воздействия на гипофиз (угнетение продукции кортикотропного, эстрогенных, фолликулостимулирующего и, очевидно, соматотропного гормонов).
Механизм терапевтического действия тиреоидина на рак молочной железы требует дальнейшего изучения. При этом значительную роль, очевидно, играет его воздействие на гипофиз, сопровождающееся изменением функции надпочечников, влиянием на белковый обмен и клеточное деление, что обусловливает регресс рака груди.
В процессе гормонотерапии при лечении рака груди рекомендуется использовать различные препараты в пределах андрогенного и эстрогенного ряда, что обеспечивает лучший эффект, чем применение одного и того же препарата.
Результаты лечения
С каждым годом результаты лечения рака груди улучшаются, а послеоперационная летальность фактически уже сведена к нулю.
Если рецидивы и метастазы после лечения рака груди отсутствуют в течение 5 лет — результаты считаются стойкими. В основном эффективность лечения зависит от раннего распознавания и раннего радикального лечения.
При радикальном удалении молочной железы приходится подтягивать ее инструментами, что способствует выжиманию из лимфатических путей раковых клеток, которые имплантируются в ране, обсеменяя внутреннюю поверхность кожных лоскутов и раневую поверхность грудной клетки. Часть раковых клеток погибает, а остальные приживаются и в дальнейшем являются источником рецидивов.
Для профилактики возрождающихся опухолей во время операции рекомендуется протирание раны спиртом, применение салфеток с горячим физиологическим раствором, смена инструментов, неоднократное мытье рук.
Как бы радикально не была произведена операция для лечения рака груди, нет уверенности, что удалены абсолютно все ткани, поражаемые раком, следовательно, некоторые повторные злокачественные опухоли могут возникать за счет тканей, не удаленных по тем или другим причинам. Такие рецидивы появляются иногда и через десятки лет. Повторные раки груди подлежат операции. Иссекается участок кожи в месте возникновения рецидива в пределах здоровых тканей с обязательным удалением рубца. Повторные опухоли также могут быть удалены применением лучевой терапии.