Точная диагностика рака мочевого пузыря ставится главным образом с помощью цистоскопии. Остальные методы имеют вспомогательное значение. Пальпаторные данные можно получить лишь при большой опухоли, когда опухоль прощупывается над лобком, или при бимануальном исследовании под наркозом. Инфильтрация опухоли дна органа может быть определена пальпаторно через прямую кишку и при влагалищном исследовании у женщин. Анализ крови больного с опухолью часто бывает нормальным. Лишь при массивной кровопотере наблюдается более или менее выраженная гипохромная анемия. При исследовании мочи часто находят значительно больше белка, чем это соответствует содержанию крови в моче.
Диагностика рака мочевого пузыря с помощью цистоскопии
Ведущее место в диагностике рака мочевого пузыря занимает цистоскопическое исследование, которое, помимо обнаружения опухоли, дает представление о ее характеристиках. Оценка одной лишь цистоскопической картины во многих случаях дает основание для правильного решения вопроса о выборе метода лечения и с большой долей вероятности определяет прогноз.
Опухоль чаще всего располагается на дне органа вблизи устьев мочеточников, немного реже — на боковых стенках и в области шейки пузыря, еще реже — на передней стенке. Иногда обнаруживаются крупные одиночные папилломы, занимающие почти половину органа. При цистоскопии 3—4 большие папилломы на узких ножках могут создать впечатление тотального поражения органа опухолью. Расположенная вблизи устья мочеточника папиллома может прикрыть устье и сделать его недоступным осмотру. В этих случаях диагностики рака мочевого пузыря важно установить, не исходит ли опухоль из мочеточника. Иногда это удается с помощью смещения папиллом мочеточниковым катетером Если индигокармин, введенный внутривенно, появляется из-за папилломы вовремя и такой же интенсивной струей, как из видимого устья мочеточника противоположной стороны, можно с большой долей вероятности считать устье мочеточника свободным от опухоли.
Папиллярные, или ворсинчатые, раковые опухоли расположены на широком основании, часто напоминают цветную капусту. Внешний вид ворсинчатой раковой опухоли, как и состояние слизистой оболочки вокруг ее основания, в отличие от папилломы характеризуется большим многообразием. Ворсинки рака гораздо крупнее, чем ворсинки папилломы. Иногда ворсинчатая раковая опухоль имеет вид цветов сирени. В то время как доброкачественная папиллома располагается на неизмененной слизистой оболочке, вокруг основания папиллярной раковой опухоли слизистая бывает гиперемированной. Поэтому опухоли с признаками инфильтрации стенки пузыря принято называть инфильтрирующими.
При оценке цистоскопической картины во время диагностики рака мочевого пузыря приходится учитывать возможность прорастания раковой опухоли в стенку пузыря из соседних органов, когда говорят о так называемом вторично инфильтрирующем раке. Первичная опухоль при этом расположена чаще всего в женских половых органах, прямой или сигмовидной кишке. При начальном вовлечении стенки мочевого пузыря в раковый процесс, исходящий из соседнего органа, при цистоскопии видны складки, покрытые гиперемированной и несколько отечной слизистой оболочкой. При компрессии лимфатических щелей цистоскопия обнаруживает буллезный отек. По мере роста опухоли цистоскопическая картина становится все более отчетливой, напоминая первичную плотную опухоль мочевого пузыря. Вскоре опухоль прорастает в слизистую оболочку, изъязвляется, кровоточит. Следует, однако, помнить, что изолированный буллезный отек на фоне неизмененной слизистой может наблюдаться при отсутствии опухолевого поражения стенки пузыря и зависит от последствий лучевого воздействия на лимфатические щели в стенке пузыря при лечении рака женских половых органов. В этих случаях разрешению сомнений при диагностике рака мочевого пузыря помогают данные анамнеза и гинекологического исследования.
Солидный рак мочевого пузыря бывает реже папиллярного. Чаще всего при цистоскопии опухоль имеет вид бугристых образований, вдающихся в полость пузыря, и покрыта отечной слизистой с очагами кровоизлияний. Иногда опухоль представляет собой образование, на поверхности которого видна сеть сосудов. В некоторых случаях воспалительная реакция слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли производит ложное впечатление гораздо большего, чем в действительности, распространения ракового процесса. В сомнительных случаях целесообразно назначить антибиотики в сочетании с местным противовоспалительным лечением.
При повторной цистоскопии, в случае снятия воспалительных наслоений, можно установить истинную величину опухоли и изменить характер лечения, которое намечалось до проведения противовоспалительной терапии.
Ценные дополнительные сведения для диагностики рака мочевого пузыря получают при рентгенологическом исследовании, которые следует начинать с выделительной урографии. Она может дать косвенное подтверждение наличия опухоли и показать ее отношение к устьям мочеточников. Каждому больному необходимо производить выделительную урографию еще и потому, что в 3—5% случаев новообразование в мочевом пузыре представляет собой продолжение процесса, зародившегося в верхних мочевых путях. Обнаружение папиллярной опухоли лоханки или мочеточника, давшей обсеменение мочевого пузыря, естественно, меняет и лечебную тактику. В этом случае вмешательству на мочевом пузыре должна обязательно предшествовать нефроуретерэктомия.
Контуры пузыря и четкое изображение опухоли можно получить при осадочной цистографии, которая достигается введением в мочевой пузырь 10% взвеси сернокислого бария с последующим наполнением его кислородом. Диагностика рака мочевого пузыря, с помощью цистографии может быть дополнена перицистографией (введение кислорода или углекислоты в околопузырную клетчатку) с томографией, тазовой флебографией (наполнение контрастным веществом вен таза через губчатое вещество лобковых костей, кавернозные тела или вены полового члена). В последнее время начали применять артериографию мочевого пузыря путем ретроградного введения рентгеноконтрастного вещества с помощью зонда через бедренную артерию во внутреннюю подвздошную.
Диагностика рака мочевого пузыря с помощью биопсии
Биопсия производится через операционный цистоскоп и представляет большую ценность при дифдиагностике опухоли с трофической язвой, лейкоплакией, туберкулезом и другими воспалительными заболеваниями. При несомненном наличии новообразования биопсия не может решить главного вопроса — распространенности опухолевого процесса. Характер опухоли и степень злокачественности ее также не могут быть достоверно определены с помощью биопсии, так как кусочек опухолевой ткани очень мал и берется обычно из поверхностной части опухоли.
Цитологическое исследование мочи приобретает значение в случаях диагностики рака мочевого пузыря, когда по какой-либо причине (гематурия, большое количество сгустков, сужение мочеиспускательного канала, малая емкость пузыря) цистоскопическое исследование затруднено или невозможно. При этих условиях обнаружение раковых клеток в осадке мочи существенным образом дополняет другие диагностические методы.