Лечение рака предстательной железы

Лечение рака предстательной железы на данном этапе развития онкологии проводится в большиснтве случаев с помощью хирургического вмешательства и гормональной терапии.

Хирургическое лечение рака предстательной железы

Радикальное оперативное вмешательство состоит в удалении всей простаты вместе с ее капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря — рас­ширенная («тотальная») простатэктомия. Рассчитывать на благопри­ятный результат операции можно лишь в 1 и 2 стадиях заболева­ния. Однако раковая опухоль в этих стадиях протекает в большин­стве случаев бессимптомно и обнаруживается обычно случайно. По­этому радикальная операция без предварительной гормонотерапии может быть произведена только у 5% больных.

Расширенная простатэктомия пока не получила широкого рас­пространения еще и потому, что операция технически трудна, трав­матична, дает большую послеоперационную смертность и часто при­водит к недержанию мочи и сужению мочеиспускательного канала. Введение в практику гормонального лечения, благодаря которому некоторых больных из неоперабельного состояния удается перевести в операбельное, расширяет круг больных, которым может быть про­изведена радикальная операция.

Техника расширенной простатэктомии при раке простаты существенно отличается от простатэктомии по поводу аде­номы. Способы простатэктомии, при раке отличаются друг от друга в зависимости от оперативного доступа к пораженному органу.

Существуют промежностный, седалищно-прямокишечный, крест­цовый и позадилобковый способы.

При промежностном способе больной находится в положении, как при операции по поводу геморроя. Предварительно через уретру проводится катетер, который служит ориентиром и предохраняет мочеиспускательный канал от повреждения во время операции. Раз­рез кожи на промежности производят под углом, вершина которого направлена кверху. Можно пользоваться и дугообразным разрезом с выпуклостью, обращенной в сторону мошонки. При подходе к зад­ней поверхности простаты прямую кишку с помощью крючка отводят вниз. После обнажения простаты и перепончатой части уретры последнюю рассекают в поперечном на­правлении. Через образовавшееся отверстие в мочевой пузырь вводят специальный «трактор», обе лопасти которого разводят в полости мочевого пузыря поворотом рукоятки инструмента. Потягивание за «трактор» облегчает отделение простаты и семенных пузырьков от окружающих тканей. Пересекают семявыносящие про­токи. Над верхним краем опухоли рассекают переднюю стенку моче­вого пузыря. После того как становятся видны устья мочеточников, разрез продолжают по дну мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки вниз от устьев мочеточников. Простату уда­ляют единым блоком вместе с капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря. Края разреза мочевого пузыря сшивают на катетере с дистальной частью мочеиспускательного канала. Кате­тер (лучше полихлорвиниловая трубка) извлекают на 10—12 день.

Преимущество промежностного доступа состоит в возможности иссечения кусочка опухоли для срочной биопсии в самом начале оперативного вмешательства.

При позадилобковом способе тотальной простатэктомии производят дугообразный разрез над лобком. После рассечения лобково-предстательных связок из окружающих тканей выделяется простата и пересекается перепончатая часть мочеиспускатель­ного канала, У боковых стенок таза отыскивают семявыносящие про­токи, после пересечения которых выделяют семенные пузырьки. При этом особое внимание уделяют сохранению целости мочеточников. Опухоль отделяют от передней стенки мочевого пузыря, после рассечения которой становятся видны устья мочеточников. Опухоль вместе с семенными пузырьками и шейкой пузыря отделяют от дна пузыря ниже устьев мочеточников и удаляют. Уретро-везикальный анастомоз накладывают на катетере или полихлорвиниловой трубке. В нижний угол раны вводят пучок дренажей. Преимущество позадилобкового способа состоит в возможности удаления тазовых лимфатических узлов единым блоком вместе с предстательной железой и семенными пузырь­ками.

Седалищно-прямокишечный и крестцовый доступы применяют крайне редко.

Гормональное лечение рака предстательной железы

Подавляющему большинству больных во всех стадиях заболева­ния в течение всей жизни показано гормональное лечение, которое следует начинать с удаления яичек (кастрация). Через несколько дней после кастрации проводят первый курс лечения большими доза­ми эстрогенов. Внутримышечно вводят 2% раствор синэстрола (или диэтилсильбэстрола) по 3 мл ежедневно в течение 2 месяцев. В зависимости от переносимости, побочных явлений (тош­нота, потеря аппетита, болезненное набухание молочных желез, оте­ки) и изменений, наступающих в первичном очаге и метастазах, лечение рака предстательной железы синэстролом или диэтилстильбэстролом можно продлить в той же дозировке еще на 3—4 недели или уменьшить до 20—40 мг в день.

При интенсивных болях, связанных с костными метастазами, гор­мональное лечение рака предстательной железы может быть с симптоматической целью дополнено облучением пораженных участков скелета.

При раке простаты, особенно без костных метастазов, в первом курсе лечения с успехом может быть применен отечественный препа­рат фосфэстрол — аналог импортных препаратов хонван и дифостилбен. Фосфэстрол вводят внутривенно по 500 мг 2-3 дня. В случае хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно доводят до 1000 мг и вводят его ежедневно в течение 3 — 5 недель. Хонван и дифостилбен назначают в такой же дози­ровке.

После достижения эффекта в результате первого курса синэстрола, диэтилстильбэстрола или фосфэстрола пациентов переводят на поддерживающую терапию. Последняя состоит в назначении значительно меньших доз эстрогенов и преднизолона. С этой целью эстрогены назначают внутрь или внутримышеч­но из расчета 5—15 мг в день с небольшими перерывами в течение всей жизни больного. Преднизолон дают по 15—30 мг ежедневно.

Весьма эффективным и в то же время удобным для больного яв­ляется внедрение в подкожную клетчатку пилюль синэстрола (5 г). Этим методом в организме больного создается депо эстрогенов, из которого в сутки всасывается 30—40 мг препарата. Такое внедрение можно повторять каждые 4—5 месяцев.

Весьма успешно поддерживающее лечение рака предстательной железы может производиться внутримышечными инъекциями эстрадурина по 40—80 мг раз в 1—2 недели, препарата Progynon Depot или Progynon Retard по 100 мг внутримышечно раз в 1—2 недели, а также таблетками микрофоллина или хлортрианизена. Препараты Progynon Depot и Retard могут быть использованы и для интенсивной терапии, но тогда они назначаются по 100 мг каждые 3 — 5 дней.

Если на фоне поддерживающего лечения наступает клиническое ухудшение или повышается уровень кислой фосфатазы, необходимо назначить большие дозы эстрогенов по типу первого курса лечения. После достижения эффекта вновь переходят на поддерживающее ле­чение рака предстательной железы.

В результате гормонального лечения рака предстательной железы состояние большинства боль­ных улучшается, проходят боли, восстанавливается нормальное моче­испускание. Опухоль уменьшается, становит­ся мягче, а иногда вовсе перестает прощупываться. Метастазы стабилизируются, а в некоторых случаях подвергаются обратному развитию.

Наряду с чувствительностью рака простаты к эстрогенам наблюдается первичная резистентность опухоли, когда эстрогены не действуют на опухоль в самом начале лечения, и вто­ричная резистентность, при которой эстрогены перестают быть эф­фективными на каком-то этапе лечения. Первичная резистентность рака простаты в отличие от вторичной встречается очень редко. Причина резистентности неизвестна. Предполагается, что вторичная резистентность, наблюдаемая у многих больных, зави­сит от усиленной продукции андрогенов корой надпочечников после кастрации и эстрогенотерапии. В связи с этим при наступлении вто­ричной резистентности для подавления функции коры надпочечников рекомендуется комбинировать лечение рака предстательной железы эстрогенами с облучением ги­пофиза или назначением кортизона.

В случаях прорастания опухолью шейки мочевого пузыря, которое приводит к полной задержке мочи, при затрудненной катетеризации производят трансуретральную электрорезекцию или накладывают надлобковый мочепузырный свищ. При компрессии опухолью тазо­вых отделов обоих мочеточников, угрожающей больному анурией, показано наложение пиелостомы или нефростомы. Наряду с лечением рака предстательной железы этими пал­лиативными вмешательствами должна быть продлена гормонотера­пия.

Прогноз при раке предстательной железы плохой. Оставлен­ные без лечения рака предстательной железы больные погибают в течение года от появ­ления первых признаков. Исключение составляют редкие на­блюдения так называемого доброкачественного течения, когда боль­ные, обычно глубокие старики, в течение нескольких лет после распо­знавания рака предстательной железы чувствуют себя удовлетвори­тельно.

Гормональное лечение рака предстательной железы значительно улучшает прогноз, хотя и ред­ко приводит к полному излечению. По данным различных авторов, 20—60% больных раком предстательной железы, леченных гормо­нальными препаратами, живут более 3 лет.