Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря составляет 2,13% среди всех злокачественных опухолей. Мужчины болеют в 5 —10 раз чаще, чем женщины. Наиболее часто поражаются указанными опухолями лица в возрасте 40 — 60 лет. Однако наблюдаются опухоли мочевого пузы­ря и у более молодых людей, включая детей.

Причины

В отношении причин рака мочевого пузыря имеется много фактов, подтверждаю­щих влияние различных факторов внешней среды на развитие злокачественных новообразований мочевого пузыря.

Не вызывает сомнения бластоматозное действие продуктов анилино-красочного производства и бильгарциоза. Значительную роль в развитии опухолей мочевого пузыря придают папилломам, аденомам, аденоматозным разрастаниям, а также лейкоплакиям и длительно существующим воспалительным процессам, вызванным различными причинами (камни, дивертикул, ин­фекция).

Химические вещества, оказывающие канцерогенное действие на мочевой пузырь, разделяются на три группы. Безусловно канцерогенные: бензидин, бета-нафтиламин и альфа-нафтиламин.

Развитие опухоли мочевого пузыря, согласно клиническим и экспериментальным наблюдениям, проходит ряд стадий. Сначала в мочевом пузыре возникают ограниченные очаговые участки гипе­ремии с богато развитой сосудистой капиллярной сетью, которые постепенно сменяются интенсивной ячеистой гиперемией, напо­минающей сотообразную структуру. Следующая стадия — появ­ление гиперплазии и шероховатости в очагах гиперемии. Затем наступает развитие микропапиллом или узелковых подэпителиальных образований. Эти изменения приводят к папиллярным формам злокачественных новообразований или к ранним формам инфильтрирующего рака. Латентный период от обнаружения цис­тита до развития опухоли длится 8 — 20 лет. Таким образом, развитие опухоли последовательно проходит ряд стадий: простой цистит — эрозивный цистит с участками гиперплазии — адено­матозные разрастания — папилломатоз — рак.

Сходная последовательность патологических изменений наблю­дается при всех предшествующих раку мочевого пузыря пато­логических процессах (кроме папилломы).

Среди заболеваний, предшествующих раку мочевого пузыря, папиллома чаще всего приводит к малигнизации.

Классификация

Опухоли мочевого пузыря по клиническому течению разде­ляются на доброкачественные и злокачественные.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли: папиллома, фиброма, аденома, фибромиксома, лейомиома. К более редко наблюдаемым опухолям относятся гемангиомы, нейрофиброматоз, эндотелиома, смешанные и дермоидные опухоли.

По месту возникновения указанные новообразования разде­ляются на первичные и вторичные. Первичные возникают в пузы­ре, вторичные прорастают или метастазируют в пузырь чаще все­го из простаты, прямой кишки или матки.

Первичные опухоли локализуются чаще всего в нижней части пузыря.

Поскольку патогистологически доброкачественные и злока­чественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря довольно сходны между собой, предложили следую­щую классификацию:

1. типичная папиллярная фиброэпителиома (папиллома);
2. атипичная папиллярная фиброэпителиома;
3. папиллярный рак мочевого пузяры;
4. солидный рак.

Данная классификация построена по патогенетическому прин­ципу и поэтому нашла широкое распространение в клинике.

Цистоскопия

Заслугой отечественных урологов является разработка цистоскопических признаков каждой из этих групп опухолей.

Типичная папиллярная фиброэпители­ома (папиллома) макроскопически представляется бело­вато-серо-красной опухолью, располагающейся преимуществен­но на тонкой ножке. Новообразование очень нежное, волокнистое, обильно разветвленное, с длинными и тонкими ворсинками. Кон­систенция опухоли мягкая и хрупкая, опухоль часто кровоточит.

Указанные эпителиальные разрастания строго ограничены сли­зистой оболочкой.

Атипичная папиллярная фиброэпителиома является множественной, имеет более толстую и плотную ножку, а иногда ножка совсем отсутствует. Изредка вокруг опухо­ли наблюдается незначительная зона воспалительных явлений. Деструктивный рост отсутствует.

Папиллярный рак наиболее часто поражает мочевой пузырь. Макроскопически он сходен с папиллярными фиброэпителиомами. В отличие от них у раковой папилломы более короткие ворсинки, нередко встречаются изъязвления и некроз, отсутствует ножка, а основание широкое.

Солидный рак имеет две формы. Первая имеет вид узла, расположенного в подслизистом слое, который приподнимает сли­зистую оболочку. Последняя тусклая и утолщенная. В дальнейшем слизистая оболочка изъязвляется, и опухоль в виде узлов захва­тывает новые участки слизистой оболочки. Вторая форма харак­теризуется инфильтрирующим ростом, в полость пузыря не вы­ступает, быстро изъязвляется, покрывается кровяными сгустками и солями. Вокруг резко выражены воспалительные явления (бул­лезный отек, гнойно-фибринозные налеты).

Папиллярный рак протекает более доброкачественно, долго не выходит за пределы стенки пузыря и растет внутрь полости органа, не сопровождаясь метастазированием. Солидный рак бы­стро прорастает стенку пузыря и рано метастазирует в лимфати­ческие узлы.

Опухоли, расположенные в шейке, на боковых и задних стен­ках, как правило, метастазируют в забрюшинные парааортальные лимфатические узлы. При локализации на передней и верхней стен­ках пузыря опухоли метастазируют в первую очередь в предпузырное пространство и паховые лимфатические узлы. Отдаленные метастазы чаще всего наблюдаются в печени, легких, а по данным некоторых авторов, — в костях.

Саркомы мочевого пузыря встречаются редко. Ими болеют главным образом молодые люди. Локализуется данная опухоль преимущественно на передней стенке, протекает злокачественно, рано метастазирует в отдаленные органы (легкие, плевру, желудок, поджелудочную железу и кости).

Симптомы

Наиболее ранние симптомы рака моче­вого пузыря — гематурия, дизурические явления, альбумину­рия и слизь.

Гематурия при опухолевых процессах имеет особенности — появляется среди полного здоровья, внезапно без предшествую­щих болевых ощущений, колик и дизурических явлений, как это бывает при мочекаменной болезни. Зачастую гематурия бывает незначительной и обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. В других случаях кровотечения бывают значитель­ными. При злокачественных новообразованиях гематурия не профузная и длится долго. В редких случаях бывают сгустки крови, а в большинстве случаев моча равномерно окрашена кровью, цвета мясных помоев, причем последняя порция окрашена более интенси­вно. Такую гематурию называют терминальной. Она чаще всего на­блюдается при локализации рака в шейке пузыря.

Дизурические явления — учащенные позывы, неприятные ощу­щения в области пузыря и боли — рано беспокоят больных при локализации опухоли в области шейки, устья или в нижнем сег­менте треугольника Льетода. При опухолях верхушки или боковых стенок мочевого пузыря дизурические явления могут быть лишь в далеко зашедших стадиях. Следует указать, что бо­левые ощущения и учащенные позывы при папиллярных раках меньше беспокоят больных, чем при солидных. Это объясняется тем, что последние формы новообразования рано инфильтрируют стенку пузыря, последнее ведет к уменьшению его объема, вслед­ствие ограничения эластичности, и появлению болевых ощущений, связанных со сдавлением нервных стволов при сокращении стен­ки пузыря во время или чаще в конце мочевыделения.

Альбуминурия и слизь при отсутствии других патологических элементов в моче также свидетельствуют об опухолевом процессе.

Объясняют альбуминурию при опухолях мочевого пузыря выделением через опухолевые ворсинки плазмы крови. Моносимптомная, длительно непроходящая альбуминурия характерна для данной формы опухолевого процесса.

К более поздним симптомам рака мочевого пузыря следует отнести постоянные боли с иррадиацией в промежность, задний проход, мошонку и по ходу седалищных нервов, что объясняется сдавлением опухолью нервных стволов вне пузыря. Гнилостный запах мочи, выраженная пиурия вызваны большими гнилостно­некротическими изменениями в опухоли, что сопровождается по­вышением температуры, изменением картины крови (анемия, лей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

При сдавлении опухолью устьев мочеточника наступает гидроуретронефроз, который приводит к почечным коликам и пиоуретеронефрозу.

Диагностика злокачественных новообразований мочевого пузы­ря осуществляется с помощью последовательного использования данных клинических, лабораторных, инструментальных, рент­генологических и патогистологических исследований.

После тщательной оценки данных анамнеза проводится мето­дическая пальпация мочевого пузыря через брюшную стенку и через прямую кишку, через влагалище и брюшную стенку у женщин. С помощью пальпации трудно обнаружить опухоль в ранней стадии, однако вполне объективно опреде­ляется степень инфильтрации стенки пузыря и окружающих тканей при выраженных формах рака. Пальпация дает возмож­ность исключить также вторичные опухолевые процессы и наличие конкрементов, симулирующих опухоль. Наличие гематурии, альбуминурии и слизи при отсутствии длительно существующих изменений в моче наводит на мысль об опухолевых изменениях.

Диагностика

Основным методом диагностики новообразований мочевого пу­зыря является цистоскопия, дающая возможность установить наличие опухоли и ее макроскопическую характеристику. Если невозможно провести цис­тоскопию, то даже в запущенных случаях точный диагноз рака мочевого пузыря установить довольно трудно.

Определить распро­страненность процесса дает возможность цистография.

В последние годы произво­дится осадочная цистогра­фия, которой удается четко определять контуры опу­холи.

Полицистография дает возможность наи­более точно определить степень инфильтрации опу­холью стенки мочевого пузыря. Предварительные данные, полученные в на­шем институте, свидетель­ствуют, что сочетание полицистографии с осадоч­ной цистографией и кон­трастированием околопузырного пространства путем надлобкового введе­ния кислорода дает ценные данные как о степени по­ражения стенки пузыря, так и инфильтра­ции окружающих тканей. Поэтому комбинированное рентгенологическое исследование мочевого пузыря в сочетании с осадочной цисто­графией, полицистографией и контрастированием околопузырного пространства следует более широко применять в клинической практике.

Диагноз рака мочевого пузыря должен быть подтвержден гистологически. К сожалению, биопсия далеко не всегда отражает существо процесса, поскольку структура злокачественных опухолей мочевого пузыря зачастую неоднородна и перемежается с доброкачественными папилляр­ными разрастаниями.

Применяемый в последнее десятилетие цитологический анализ мочи полностью себя оправдывает. Из всех этих способов наиболее достоверные результаты получаются при цитологическом исследовании свежевыпущенной дневной мочи и аспирационного материала.

Аспирационная биопсия наиболее эффективна, но ее следует использовать в сомнительных случаях при отрицательных резуль­татах многократного цитологического анализа мочи, поскольку цистоскопия связана с травмой мочевыво­дящих путей. Следует отметить, что не все больные соглашаются на повторную цистоскопию.

Помимо этого, проводится внутривенная урография, исследу­ется кровь на остаточный азот, индикан. Определяется функция почек с помощью индигокармина, а также проба на концентрацию и разведение.

Приведенный комплекс указанных выше исследований позво­ляет в большинстве случаев установить диагноз злокачественного новообразования мочевого пузыря и исключить такие процессы, как язвенный цистит, туберкулезный процесс, доброкачественные опухоли, парацистит.

Различают четыре стадии рака мочевого пузыря.

• 1 стадия — небольшая опухоль, не прорастающая мышечный слой.
• 2 стадия — распространенная опухоль с прорастанием мы­шечного слоя.
• 3 стадия — опухоль составляет половину мочевого пузыря, врастает в соседние органы. Устья мочеточников остаются сво­бодными. Лимфатические узлы поражены метастазами.
• 4 стадия — опухоль распространяется также на устье моче­точника, врастает в соседние органы. Обширные метастазы. Кахексия.

Окончательное установление стадии процесса зачастую удает­ся только во время операции.

Лечение

Лечение рака мочевого пузыря должно проводиться комплексно с использованием хирургического, лучевого и симптоматического способов терапии,

Следует подчеркнуть, что выбор метода лечения больных зло­качественными новообразованиями мочевого пузыря требует ин­дивидуализированного подхода.

В данном случае больше, чем при любых других формах рака, необходимо принимать во внимание локализацию опухоли в пу­зыре, ее гистологическую форму, стадию заболевания и общее со­стояние больного.

Хирургический метод лечения рака мочевого пузыря включает такие операции:

• трансуретральные внутрипузырные вмешательства — электрокоагуляцня опухоли токами высокой частоты;
• высокое сечение мочевого пузыря с последующей электрокоагуляцией опухоли;
• резекция мочевого пузыря с уретроцистонефростомией или без нее;
• экстирпация пузыря с предварительной пересадкой моче­точников в кишечник.

Лучевое лечение: а) рентгенотерапия; б) радиевая терапия, сочетанная рентгено-радиевая терапия.

Комплексное лечение рака мочевого пузыря — сочетание оперативного метода с лу­чевой терапией и средствами общего воздействия на организм (ге­мотрансфузии, бин-чага, АЦС).

Симптоматическое лечение рака мочевого пузыря — паллиативные операции (цистостомия), частичная электрокоагуляция опухоли чрезпузырным путем, паллиативная лучевая терапия, обезболивающие, крово­останавливающие и антисептические средства, бин-чага, АЦС, гемотрансфузии.

Наиболее эффективным является комплексное лечение.

Лечение рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания и гистологической формы опухоли проводится следующим образом.

Первая стадия. При папиллярном раке применяется электро­коагуляция (трансуретрально или трансвезикально) с последую­щей радиотерапией или рентгенотерапией.

Если имеется инфильтрирующий (солидный рак) производится различных объемов резекция мочевого пузыря с уретроцистонеостомией или без нее в комбинации с радио- или рентгенотерапией. При этом применяются две основные формы радиевой терапии — телегамматерапия или внутритканевое лечение.

Телегамматерапия: облучение с четырех полей (два надлобковых 6×8 см и два крестцово-ягодичных 8×10 см). Кожно-фокусное расстояние —35 см.

Ежедневно облучаются два поля в дозах 200 — 250 рад. Если поражена шейка или область дна пузыря, целесообразно ввести пятое (промежностное) поле. Суммарная доза на каждое поле — 3000 — 3500 рад. Очаговая доза — 6000 рад.

Внутритканевая терапия: после вскрытия мочевого пузыря и удаления опухоли под контролем глаза вводятся иглы, содержа­щие 0,5—1 мг радиоактивного вещества, непосредственно в ложе новообразования. Общая доза 5000 —5500 рад с мощностью излучения 30 — 40 г/час. Длительность облучения — 4 — 5 дней.

Рентгенотерапия проводится с двух полей, размером 6×8 см (надлобково-срединное и крестцово-копчиковое). Ежедневная до­за — 200 — 300 рад на поле. Суммарная доза на каждое поле —1500 — 2000 рад. Условия облучения: напряжение — 180 — 200 кв, сила тока — 10—15 ма.

Вторая стадия. При папиллярном раке мочевого пузыря, расположенном вне дна и шейки пузыря, производится резекция пузыря.

Если опухоль расположена в области дна или шейки мочевого пузыря, следует производить электрокоагуляцию после вскрытия пузыря с последующим введением радиоактивных игл в ложе опу­холи (общая доза облучения — 5000 рад). В зависимости от обще­го состояния больного возможна экстирпация пузыря с предва­рительной пересадкой мочеточников в кишечник.

При инфильтрирующем раке с локализацией вне дна и шейки пузыря показана гемирезекция с уретроцистонеостомией или без нее в комбинации с радиоетрапие1 и рентгенотера­пией. Если опухоль расположена в области дна или шейки, в зависимости от состояния больного, показана экстирпация мо­чевого пузыря.

Третья стадия. При папиллярной форме рака независимо от локализации возможна экстирпация мочевого пузыря с после­дующей лучевой терапией.

Если имеется инфильтрирующий или неоперабельный папил­лярный рак, то необходимо проводить лучевое лечение.

Телегамматерапия осуществляется по той же методике, что и при 1 — 2 стадиях, с обязательным введением пятого промежност­ного поля. Очаговая доза 7000 —8000 рад.

Рентгенотерапия проводится с пяти полей (2 надлобковых, 2 крестцово-ягодичных, размером 8 X 10 см и промежностное — 8×10 см). Ежедневно облучается по 2 поля. Разовая доза — 250 рад. Суммарная доза на каждое поле — 2500 рад.

Четвертая стадия. Независимо от гистологической формы опу­холи производится симптоматическое лечение по описанной выше методике.

Лучевая терапия во время операции

Разработана методика близкофокусной рентгенотерапии во время операции при лечении опухолей мочевого пузыря.

Предпосылкой для применения данного метода является то, что по своему биологическому действию и физическим свойствам близкофокусная рентгенотерапия идентична радиевой, но способ ее применения является более простым и доступным.

Лучевое воздействие на операционном столе длится в течение нескольких минут. За этот короткий промежуток времени дости­гается канцерицидная доза.

Защита хирурга и обслуживающего персонала осуществляется просто и надежно.

Облучение осуществляется следующим образом. После удале­ния опухоли накладываются кетгутовые швы на стенку мочевого пузыря. С внутренней поверхности вплотную подводится стериль­ная трубка, надетая на анод, к поверхности слизистой оболочки пу­зыря по линии шва (причем линия шва должна совпадать с центром трубки). Количество полей выбирается из такого расчета, чтобы линия шва была равномерно облучена со всех сторон на расстоянии 1,25 см. Перекрытие полей допускается не больше одного раза.

На каждое поле дается в зависимости от гистологической структуры опухоли от 2140 до 6420 р. Количество полей может быть самым различным — от 1 до 10.

Почти аналогичным способом проводится близкофокусная рентгенотерапия при резекции женской уретры по поводу добро­качественных и злокачественных опухолей. С той разницей, что у данных больных облучение проводится с одного поля, посколь­ку тубус 2 (1 захватывает полностью линию разреза на расстоянии 0,8—1 см в пределах здоровых тканей. Доза на поле также ко­леблется в зависимости от гистологической структуры опухоли (от 2140 до 6420 р).

Облучение в указанных дозах не сказывается отрицательно на заживлении послеоперационной раны и вместе с тем предупреж­дает развитие рецидива.

Профилактика

Одним из основных методов профилактики рака мочевого пу­зыря является раннее выявление, рациональное лечение и систе­матическое наблюдение за больными с предопухо­левыми патологическими процессами, к которым, как уже указы­валось выше, относятся папилломы, хронические банальные и химические циститы, аденоматозные процессы, лейкоплакии, кам­ни и дивертикулы.

Вторым кардинальным мероприятием является ранняя диаг­ностика и комплексное лечение больных с злокачественными но­вообразованиями мочевого пузыря.