У большинства больных бронхоэктазией клинические симптомы бронхоэктатической болезни начинаются до 20-летнего возраста.
Внимательное изучение истории заболевания позволяет нередко с большой вероятностью определить время и обстоятельства его начала, но все же во многих случаях установление истинных сроков продолжительности страдания является нелегкой задачей и может быть сделано лишь с известными оговорками.
Так, например, анамнестические указания на период повторных и частых «пневмоний» и «гриппов» или же многолетнее существование «бронхита» и «сухого плеврита» свидетельствуют чаще всего об уже существовавших бронхоэктазиях. Между тем получить определенный ответ о времени начала симптомов бронхоэктатической болезни не всегда возможно.
Положение еще более усложняется в связи с многолетними ремиссиями процесса. Поэтому нужно с большой осторожностью подходить к указаниям больного в отношении начала заболевания после «воспаления легкого», перенесенного в зрелом возрасте, ибо оно может являться лишь обострением развившихся задолго до этого и длительное время скрыто протекавших бронхоэктазий. Внимательный и целенаправленный расспрос больного обычно выясняет более отдаленное начало заболевания.
Наиболее точные сведения об истоках бронхоэктазий удается получить при лечении детей. Родители ребенка нередко сообщают подробные данные о начальных стадиях болезни. С течением времени подробности этого периода забываются, и врачу уже значительно труднее восстановить всю картину развертывания заболевания. Поэтому самые достоверные и определенные сведения о причинах возникновения бронхоэктазий и особенностях их течения в этот период, по единодушному мнению педиатров, могут быть получены в отношении детей младшего возраста. При этом выявляется, что в подавляющем большинстве случаев бронхоэктазии оказываются следствием пневмоний, которые осложняют течение кори, коклюша или гриппа в первые 2—3 года жизни.
Сведения о последующем течении симптомов бронхоэктатической болезни обычно настолько типичны, что позволяют уже при выяснении анамнеза различить бронхоэктазии и дифференцировать их по общему течению от других форм легочных нагноений.
Для симптомов бронхоэктатической болезни характерно многолетнее течение, периодические и повторные обострения.
Можно наметить несколько картин развития заболевания, которые повторяются у большинства больных с бронхоэктазиями.
В некоторых, относительно нечастых случаях больного годами беспокоит лишь кашель с небольшим количеством мокроты. Выраженные обострения процесса наблюдаются очень редко, и такие больные длительно лечатся по поводу «хронического бронхита».
Значительно чаще периоды благополучия меняются сезонными обострениями симптомов бронхоэктатической болезни, кратковременными — продолжительностью в несколько дней — или затяжными. При первых обычно распознается «грипп» или «сухой плеврит», в случаях более длительных обострений часто ставится диагноз «пневмонии». У больных с ателектатическими бронхоэктазиями, у которых изменения в легких обычно равномерно распространены по целой доле или по всему легкому, обострения заболевания нередко распознаются как «сливная» или «крупозная» пневмония.
Повторные обострения и особенно появление крови в мокроте заставляли думать о специфическом процессе, и большинство таких больных вначале попадает в туберкулезные диспансеры.
Наконец, часть наиболее тяжело больных переносит продолжительные, изнуряющие обострения по нескольку раз в год и продолжает выделять большое количество гнойной мокроты даже в периоды ремиссий.
При поступлении в хирургическую клинику, куда больные с бронхоэктазиями обычно направляются после многолетнего консервативного лечения, основные жалобы сводятся к наличию постоянного кашля с мокротой, кровохарканий, болей в груди, повышения температуры. Нередко больных также беспокоит одышка, общая слабость, быстрая утомляемость.
Кашель с мокротой
Жалобы больных бронхоэктазией с ателектазом, без него существенно не отличаются. У части больных количество мокроты небольшое, достигая за сутки 30—50 мл. В этих случаях, как правило, она слизисто-гнойная, без резкого запаха.
Большинство больных выделяет 50-200 мл мокроты в сутки, и сравнительно редко суточное количество ее превышает 500 мл. По количеству мокроты в известной мере можно судить и о степени поражения легких.
Чрезвычайно характерен для симптомов бронхоэктатической болезни определенный ритм выделения мокроты в течение суток. Этот ритм индивидуален для каждого больного, хотя имеются и общие особенности выделения мокроты. Многие больные отмечают, что основное количество мокроты отходит в утренние часы. При нижнедолевой локализации бронхоэктазий у некоторых больных наблюдалось выделение мокроты «полным ртом» в момент резкого наклона вперед, например во время мытья полов. Типичной для бронхоэктазий является также постоянная возможность выделения мокроты по просьбе исследующего. Во время обострения, даже непродолжительного, количество мокроты всегда заметно увеличивается.
Кровохарканье
Кровохарканье вполне справедливо считается частым симптомом бронхоэктазий. Легочные кровотечения отмечаются приблизительно у каждого десятого больного с бронхоэктазией. Источником кровохарканья есть гиперемированная слизистая бронхоэктазий, аневризматические расширения сосудов. Обычны также жалобы на грудные боли, соответствующие области поражения и носящие тупой характер.
Гипоксия
Одышка чаще беспокоит более пожилых больных. Нередко отмечается отсутствие выраженной одышки у больных с весьма распространенным поражением легкого, полностью выключившим его из дыхания.
Необходимо подчеркнуть, что в целом данные расспроса больного, анамнестические сведения, которые сообщает больной, и его жалобы имеют важнейшее значение для распознавания бронхоэктазий.
При осмотре больного иногда удается отметить незначительное утолщение губ и кончика носа, что придает его несколько одутловатому лицу своеобразный вид. Пальцы в форме «барабанных палочек» считаются классическим признаком бронхоэктатической болезни. Наряду с этим симптомом наблюдаются умеренные утолщения ногтевых фаланг, деформация ногтей в форме «часовых стекол». Степень выраженности этого симптома зависит от давности процесса, тяжести его течения, количества отделяемой мокроты.
Столь же постоянным симптомом бронхоэктатической болезни, обнаруживаемым во время осмотра больного, является отставание пораженной половины груди при дыхательных экскурсиях. Реже встречается деформация груди с сужением межреберных промежутков. У некоторых больных с выраженным послеателектатическим склерозом легкого отмечается резкое искривление позвоночника, но в части случаев, при точно таком же характере поражения легкого, грудная клетка оказывается недеформированной.
Объективные симптомы бронхоэктатической болезни
Данные перкуссии имеют более существенное значение при распознавании ателектатических бронхоэктазий. Безвоздушность легкого или его отделов обусловливает укорочение перкуторного звука, при долевых процессах область притупления довольно точно соответствует границам ателектазированной доли.
Столь же постоянными признаками ателектатических бронхоэктазий, определяемыми перкуссией и пальпацией, является смещение средостения и сердца в сторону пораженного бронхоэктазами легкого. Верхушечный толчок пальпируется иногда по подмышечным линиям, а при выраженном правостороннем ателектазе сердце резко смещается вправо.
Отсутствие спадения легкого у части больных бронхоэктазией сказывается на перкуторных данных.
Изменения, выявляемые с помощью перкуссии, оказываются у этих больных незначительными и неопределенными, так как в легком обычно нет обширных участков ателектаза или склероза. Только во время обострения заболевания, когда присоединяются инфильтративные изменения, может появиться укорочение перкуторного звука.
Многоообразие аускультативных изменений — жесткого, нередко с бронхиальным оттенком дыхания и особенно выслушиваемых в большом количестве разнокалиберных хрипов — является весьма характерным симптомом бронхоэктатической болезни. Аускультативные изменения, будучи максимальными в области пораженного отдела легкого, определяются и в отдалении от него, но здесь они менее выражены и носят, как правило, непостоянный характер, уменьшаясь или исчезая при затихании обострения в первую очередь. Для ателектатических бронхоэктазий характерна усиленная бронхофония.
Крайне незначительными оказываются симптомы бронхоэктатической болезни, перкуторные и аускультативные данные у больных с ограниченными формами бронхоэктазий, например, при изолированном поражении средней доли или одного из сегментов легкого. Такие больные выделяют небольшое количество мокроты, что также затрудняет распознавание бронхоэктазий. Между тем в хирургические клиники все чаще направляются подобные больные с «малым синдромом» бронхоэктатической болезни.