Достаточно уверенно провести диагностику бронхоэктатической болезни можно на основании характерной истории болезни и данных аускультации. Диагноз бронхоэктатической болезни становится несомненным после бронхографического обследования больного.
Клиническая симптоматология при диагностике бронхоэктатической болезни существенно дополняется изучением рентгеновских признаков заболевания. Последние в очень большой степени зависят от сопутствующего бронхоэктазиям ателектаза.
Спавшиеся и нередко склерозированные сегмент, доля или легкое дают характерные тени при просвечивании и на рентгенограммах. Их связь с ателектазом подтверждается смещением органов средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагмы и компенсаторной эмфиземой других отделов легкого.
Важным признаком ателектатических бронхоэктазий является выявляемое во время бронхографии сближение ветвей бронхиального дерева между собой.
Значительно беднее рентгеновская симптоматика бронхоэктазий без ателектаза, которая характеризуется главным образом как бы подчеркнутым тяжистым легочным рисунком и кольцевидными тенями.
Бронхографическая картина при диагностике бронхоэктатической болезни хорошо известна. Расширенные бронхи выявляются как множественные цилиндрические, варикозные или мешотчатыех образованияй с четкими контурами. Измененными обычно оказываются субсегментарные и более периферические ветви бронхиального дерева. Расширение крупных бронхов и трахеи относится к очень редким наблюдениям.
В области бронхоэктазий мелкие разветвления бронхов никогда не заполняются контрастным веществом. Это относится в равной степени к обеим формам бронхоэктазий.
Наиболее крупный диаметр обычно имеют самые периферические отделы бронхоэктазий. Просвет мелких бронхов к периферии от участка их расширения был проходим для йодолипола. С течением времени, по-видимому, и у этого больного наступит облитерация бронхов.
У длительно лихорадящих больных, выделяющих значительное количество гнойной мокроты, определяется гипохромная анемия и иногда обнаруживается белок в моче. Стойкая альбуминурия, не исчезающая при улучшении состояния больного и позволяющая думать о более серьезных изменениях в почках, наблюдается сравнительно редко.
Мокрота обычно имеет гнойно-слизистый характер и обладает нерезким сладковатым запахом. Она никогда не содержит эластических волокон. При бактериологическом исследовании в мокроте определяется разнообразная смешанная флора.
При обострении мокрота делается более жидкой, иногда приобретая грязновато-бурую окраску и ясно выраженный гнилостный запах. Такое изменение вида мокроты иногда служит одним из оснований для диагностики «абсцедирующей бронхоэктазии». Однако на самом деле оно связано не с распадом легочной ткани, что опровергается отсутствием эластических волокон в мокроте и последующим изучением удаленного легкого, а с изменениями мокроты, наступающими в полостях самих бронхоэктазий.
Абсцедирование при бронхоэктазиях наблюдается чрезвычайно редко, и широкое применение термина «абсцедирующие бронхоэктазии» совершенно необосновано.
Бронхоскопическое обследование больного с ателектатическими бронхоэктами показано при подозрении на внутрибронхиальное инородное тело или другой стойкой обтурации бронха, которая может привести к развитию ателектаза. Бронхоскопию обязательно следует производить у более пожилых людей, особенно у тех из них, которые имеют сравнительно короткий анамнез. Бронхоэктазии могут быть вторичными, маскируя развитие опухоли.
Только тщательное рентгенологическое исследование, включая бронхографию, позволяет судить о виде и распространенности расширений бронхов. Эти данные совершенно необходимы при решении вопроса о выборе метода лечения вообще и хирургического способа лечения больного бронхоэктазией в частности.
Длительное многолетнее течение заболевания, нередко начинающегося в детские годы, периодические обострения, значительное количество мокроты, нижнедолевая локализация поражения и выраженные аускультативные изменения — таковы наиболее характерные клинические признаки бронхоэктазий, имеющие основное диагностическое значение.
При ателектатических бронхоэктазиях к ним присоединяются данные перкуссии, которые изредка позволяют дифференцировать обе формы бронхоэктазий.
Однако и при решении этого вопроса основное значение имеет рентгенологический метод исследования.
Для правильного распознавания расширений бронхов необходимо знание рентгеновских признаков бронхоэктазий и ателектаза, частое совместное существование которых накладывает большой отпечаток на рентгеновские проявления заболевания.
При нижнедолевых ателектатических бронхоэктазиях выявляется так называемая треугольная базальная тень, отчетливо видная при правостороннем процессе. В пределах этой тени йодолиполом заполняются множественные мешотчатые расширения бронхов.
Спавшаяся нижняя доля левого легкого почти целиком скрывается за сердцем, поэтому она менее заметна. Если размеры доли оказываются очень небольшими, то на рентгенограммах контуры сердечной тени не изменяются и вся ателектазированная доля располагается в ретрокардиальном пространстве. Судить о локализации поражения в этих случаях при обычном рентгенологическом исследовании можно по косвенным признакам. К их числу относится более высокое стояние левого купола диафрагмы и умеренное смещение сердца влево с обнажением правого края позвоночника.
При значительных размерах спавшейся нижней доли наружный наклонно расположенный контур ее накладывается на сердечную тень. При этом сглаживается талия сердечного силуэта, и хотя сердце, естественно, остается совершенно нормальным, на рентгенограммах и при просвечивании тень его приобретает «митральную конфигурацию».
Говоря о диагностике ателектатических бронхоэктазий, необходимо отметить, что классические признаки (затемнение, сужение легочного поля, треугольные тени, подъем купола диафрагмы) не всегда выражены в одинаковой степени, часть из них может совсем отсутствовать. Иногда о спадении легочной ткани говорит лишь умеренное смещение сердечной тени или сближение отдельных ветвей бронхиального дерева, устанавливаемое при бронхографии.
На основании отсутствия смещения органов средостения, диафрагмы на стороне затемнения и сужения межреберных промежутков нельзя еще рентгенологически исключить наличие ателектаза. Недостаточность общепринятых рентгенологических критериев ателектаза отмечает
также Огильви.
Справедливость приведенных замечаний подтверждается также изучением удаленных во время операции препаратов: несомненные признаки ателектаза обнаруживаются в них чаще, чем при рентгенологическом обследовании.
«Митральная конфигурация» сердца, обусловленная сложением теней сердца и спавшейся доли легкого, может привести к ошибочному диагностическому заключению о заболевании сердца.
У пожилых людей диагностика бронхоэктатической болезни сложна, ее надо дифференцировать с ателектазом на почве рака бронха. Помимо малой продолжительности анамнеза при опухоли, правильное распознавание болезни облегчают различия в наиболее частой локализации бронхоэктазий и рака. Последний реже поражает базальные бронхи, что является обычным для бронхоэктазий.
Решающее значение в этих случаях диагностики бронхоэктатической болезни приобретает бронхоскопия и бронхография, выясняющие характер обтурации бронха.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.