Симптомы болезней суставов

Симптомы болезней суставов (суставной синдром) в той или иной степени имеет место при всех ревматичес­ких заболеваниях. В патологический процесс могут вовлекаться как структуры самого сустава — синовиальная оболочка, хрящ, подлежащая кость, так и око­лосуставные ткани — сухожилия, связки, энтезисы, суставные сумки.

Основные симптомы заболеваний суставов

Суставной синдром — наличие боли, изменения формы и/или нарушения функции в одном или нескольких суставах. Суставной синдром может быть обус­ловлен как патологией самого сустава(вов) или околосуставных мягких тканей (сухожилий, сумок энтезисов, прилежащих мышц), так и иррадиирующей болью пли психогенными причинами.

Суставная боль

Боль в суставе обозначается термином «артралгия». В ревматологической практике принято характеризовать суставную боль как механическую или вос­палительную. Боль механического ритма максимально выражена во второй половине дня, усиливается при движении и уменьшается в покое, не сопровож­дается длительной скованностью и общими воспалительными явлениями. Боль воспалительного ритма максимально выражена во второй половине ночи и утром, усиливается после состояния длительного покоя и уменьшается при движении, сопровождается длительной скованностью (более 1 ч) и признаками системного воспаления. Оценка интенсивности суставной боли, как правило, субъективна и во многом зависит от характерологических особенностей личности пациента. Тем не менее следует учитывать, что наиболее интенсивная боль среди ревмати­ческих заболеваний характерна для микрокристаллических артритов. Ночная боль свидетельствует о повышении внутрикостного давления и наблюдается при поздней стадии остеоартроза или асептическом некрозе. Постоянная интенсив­ная боль требует исключения костных метастазов.

Для детальной характеристики суставной боли важно выяснить, насколько остро она развилась: появление боли в течение нескольких секунд или минут может свидетельствовать о внутрисуставном повреждении, в течение нескольких часов или 1-2 дней — о кристаллическом артрите или инфекции, а постепенное развитие боли в течение нескольких недель и более свойственно большинству хронических ревматических заболеваний. При расспросе пациента необходимо уточнить, что предшествовало началу боли (травма, инфекция, физическая пере­грузка), насколько эффективны лекарственные препараты (например, нестероид­ные противовоспалительные препараты — НПВП), а также попросить пациента по возможности точно указать локализацию боли.

Боль в суставе может сопровождаться скованностью — субъективным ощу­щением препятствия движению, которое отчасти связано с воспалительным отеком суставных структур. Другой причиной утренней скованности считается нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечниками (кортизола) и провоспалительных цитокинов. Так, у больных ревматоидным артритом (РА) утренний пик концентрации интерлейкина (ИЛ)-6 наступает позже максималь­ной концентрации кортизола, что способствует усилению симптоматики болез­ни: скованность наиболее выражена утром или после продолжительного отдыха и уменьшается при движении.

Воспаление

Воспаление сустава обозначается терминами «артрит» или «синовит». Клинические признаки воспаления в суставе:

• отек (tumor),
• повышение локальной температуры (calor);
• покраснение (rubor);
• болезненность (dolor);
• нарушение функции (functio laesa).

Боль, которую пациент отмечает при пальпации сустава, обозначается терми­ном «болезненность». Болезненность в проекции сустава характерна для артрита; болезненность в точках вне проекции сустава может указывать на энтезопатию или бурсит.

Деформация сустава

Дефигурация — изменение формы сустава за счет мягкотканной припухлос­ти или выпота. Деформация — стойкое изменение формы сустава за счет кост­ных разрастаний, подвывиха, вывиха, анкилоза, деструкции костей. Например, для остеоартроза характерна варусная (О-образная) деформация коленного сус­тава, для гипермобильного синдрома — Genu recurvatum, при которой между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди. При некоторых забо­леваниях развиваются сложные деформации суставов, для описания которых применяются образные сравнения. Например, для РА характерна деформация кисти по типу «плавника моржа» с ульнарной девиацией пальцев и подвыви­хами в пястно-фаланговых суставах. Деформация кисти в виде «шеи лебедя» характеризуется сгибательными контрактурами дистальных (ДМФС) и разгибательными — проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС), деформация по типу «бутоньерки» — припухлостью и сгибательной контрактурой ПМФС и разгибательной — ДМФС.

Ограничение движений в суставе

Важной характеристикой патологических изменений в суставе является изменение объема движений в нем. Ограничение пассивных движений в суставе, вызванное рубцовыми изменениями кожи или поражением сухожилий, заболева­ниями мышц, сустава, болевым рефлексом или другими причинами, называется контрактурой. Сгибательная контрактура — ограничение разгибания, разгибательная — ограничение сгибания, приводящая — ограничение отведения, отво­дящая — ограничение приведения. Временная контрактура может быть связана с болью или мышечным спазмом. При хроническом воспалении сустава и около­суставных структур формируется стойкая контрактура сустава. При описании кон­трактуры сустава обычно указывается в градусах сохраненный объем движений.

Анкилоз — полное отсутствие движений в суставе. Различают фиброзный анкилоз, обусловленный сращением суставных поверхностей вследствие раз­растания фиброзной соединительной ткани, и костный анкилоз, при котором происходит сращение сочленяющихся костных поверхностей с переходом друг в друга трабекул противолежащих костей.

Хруст в суставе

Крепитация — пальпаторно ощущаемый хруст, определяющийся при дви­жениях пораженной структуры. Легкая крепитация обычно свидетельствует о поражении сухожильного влагалища, сумки, синовии. Грубая крепитация, выслушиваемая на расстоянии, является признаком поражения хряща или кос­ти. Могут выслушиваться и другие звуковые суставные феномены, клиническое значение которых не уточнено, например, сухожильные щелчки (верхний отдел бедра), щелчки при растяжении пальцев рук.

Слишком большая подвижность сустава

Избыточная подвижность при нагрузке на сустав определяется как неста­бильность сустава. Нестабильность может развиться вследствие травматическо­го повреждения или воспалительного процесса в результате разрушения хряща, воспаления капсулы или разрыва сухожилий. Избыточная подвижность многих суставов может быть проявлением гипермобильного синдрома — невоспали­тельного системного заболевания соединительной ткани, обусловленного врож­денными нарушениями строения соединительной ткани. Для распознавания генерализованной гипермобильности суставов используется счет Бейтона.

Насколько сильное воспаление сустава?

Важным этапом оценки суставного синдрома является определение воспали­тельного или дегенеративного поражения суставов. Признаками воспалительно­го заболевания являются как локальные симптомы (воспалительный характер боли, утренняя скованность, припухание сустава, локальная гипертермия), так и признаки системного воспаления (потеря веса, снижение аппетита, лихорад­ка, потливость, слабость, утомляемость, депрессия). Напротив, при дегенера­тивных заболеваниях суставов наблюдается механический ритм боли, утренняя скованность отсутствует или непродолжительна (не более 30 мин), гипертермия и припухание сустава не типичны, отсутствуют признаки системного воспале­ния. В то же время при дегенеративных процессах (например, при остеоартро­зе) может быть реактивный синовит, сопровождающийся болью и припуханием сустава. Дальнейшее обследование (лабораторное, инструментальное) позволяет определить нозологическую принадлежность заболевания.

Воспалительное поражение суставов может быть одним из синдромов забо­леваний, протекающих с полисистемным поражением, в том числе диффузных болезней соединительной ткани или системных васкулитов. При этом следует учитывать характерные поражения внутренних органов, кожи, слизистых, глаз. Например, для системной красной волчанки (СКВ) характерна полисиндромность. Наряду с суставным синдромом при СКВ развиваются пора­жение кожи и слизистых оболочек, полисерозит (плеврит, перикардит), нефрит, поражение центральной нервной системы (ЦНС). Характерны также гематоло­гические нарушения в виде лейкопении, анемии, тромбоцитопении, а также типичные иммунологические изменения. Синдром Рейно в сочетании с артритом нередко является одним из первых проявлений системной склеродермии (ССД). Диагностическое значение для ССД имеют также эзофагит, легочный фиброз и легочная гипертензия и, конечно, поражение кожи.