До внедрения в практику антибиотиков повторные ревматические атаки развивались у 75 % больных, а с их применением профилактика ревматизма вышла на новый уровень. Основная часть осложнений и летальных исходов была обусловлена рецидивированием. Чем меньше времени прошло от первой ревматической атаки, тем риск рецидива выше.
Если единственным проявлением ревматизма была хорея и профилактика антибиотиками не проводилась, то за последующие 20 лет примерно в 20% случаев развиваются пороки сердца. Таким образом, больным с хореей тоже необходима антибиотикопрофилактика.
Профилактика ревматизма — как возникновения, так и рецидивирования, подразумевает борьбу со стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей. Предупреждение первой ревматической атаки (первичная профилактика) включает выявление и уничтожение стрептококков группы А, вызывающих острый фарингит. Если человек уже перенес ревматическую атаку, то любая инфекция верхних дыхательных путей (даже бессимптомная), вызванная стрептококками группы А, резко повышает вероятность рецидива. Следовательно, больным ревматизмом показана постоянная антибиотикопрофилактика (вторичная профилактика ревматизма).
Первичная профилактика ревматизма
Антибиотикотерапия, назначенная ранее 9-го дня клинических проявлений острого стрептококкового фарингита, позволяет надежно предотвратить возникновение ревматизма. Однако примерно у трети больных ревматизмом указания на предшествующий заболеванию фарингит отсутствуют.
Вторичная профилактика ревматизма
Заключается в предупреждении острого стрептококкового фарингита у больных с высоким риском рецидивирования ревматизма. Вторичная профилактика представляет собой непрерывное назначение антибиотиков, начиная с того момента, как поставлен диагноз ревматической атаки и полностью закончен курс антибиотикотерапии. Если первая ревматическая атака сопровождалась кардитом, это создает высокий риск рецидивирования кардита при последующих атаках. Поэтому этим больным следует продолжать антибиотикопрофилактику и в подростковом возрасте, а возможно, и пожизненно.
Если во время первой атаки ревматизма кардит не развился, риск его возникновения в будущем невелик. В таком случае антибиотикопрофилактику можно прекратить вскоре после достижения 20-летнего возраста (при этом от последней ревматической атаки должно пройти не менее 5 лет). Перед прекращением антибиотикопрофилактики необходимо взвесить все последствия этого шага с учетом эпидемиологических факторов (вероятности контакта со стрептококками группы А).
Средством выбора для вторичной профилактики ревматизма служит бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн ЕД внутримышечно через 4 нед.. При высоком риске рецидива и в районах с высокой заболеваемостью ревматизмом инъекции бензатинбензилпенициллина целесообразно повторять через 3 нед., поскольку именно через этот промежуток времени уровень препарата в сыворотке крови опускается до минимально эффективного. Дисциплинированным больным можно назначать препараты (феноксиметилпенициллин или сульфадиазин) для приема внутрь. Их эффективность приблизительно одинакова. При аллергии на пенициллин и сульфаниламиды используют эритромицин который принимают 2 раза/сутки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.