Возможно острое или постепенное развитие симптомов заболеваний суставов. Острый полиартрит, особенно в сочетании с лихорадкой, всегда вызван воспалительным заболеванием и требует незамедлительного обследования для исключения инфекции или кристаллического артрита. Заболевание с постепенным дебютом может воспалительную и невоспалительную природу. Однако возможны отклонения от данного правила, и патология, обычно дебютирующая постепенно, у отдельных пациентов проявляется остро.
Характер поражения суставов
Особое внимание следует обращать на характер поражения суставов, который может быть аддитивным, мигрирующим и перемежающимся. Аддитивный характер наиболее распространен и наименее специфичен. Характерно вовлечение в процесс новых суставов при сохранении симптомов в ранее пораженных суставах, что обычно встречается при РА и других системных ревматических заболеваниях. Мигрирующий характер поражения предполагает развитие симптомов в определенных суставах в течение нескольких дней с их последующим угасанием и поражением других суставов. Такая картина наиболее свойственна ревматической лихорадке, ранним стадиям инфекций Neisseria и лаймской болезни, а также острому детскому лейкозу. Перемежающийся характер связан с повторными атаками острого полиартрита и полной ремиссией между приступами. Для установления такого характера течения заболевания необходимо наблюдение на протяжении длительного времени. Перемежающийся характер поражения наблюдают при палиндромном ревматизме, кристаллических артритах, семейной средиземноморской лихорадке и болезни Уиппла; при этом в течение нескольких дней развиваются транзиторные изменения суставов, а затем следует бессимптомный период продолжительностью до нескольких лет. РА, рецидивирующий серонегативный симметричный синовит с отеком кожи (RS3PEсиндром), саркоидоз и болезнь Стилла также иногда протекают эпизодически, особенно на ранних этапах заболевания. Серонегативные спондилоартропатии могут иметь перемежающийся характер течения, но перед разрешением суставные симптомы этих заболеваний длятся неделями (не днями). Спонтанное исчезновение клинических проявлений заболевания суставов — чрезвычайно важный признак, сужающий границы дифференциальной диагностики.
Характеристика боли
Воспалительная боль в суставах носит диффузный характер, проявляясь в покое и при нормальных движениях. Ночная боль нередко прерывает сон. Такая суставная боль сочетается с длительной скованностью (более 30-60 мин), особенно выраженной по утрам или после периода бездействия. Как правило, наблюдают слабость, иногда выраженную; обычно она возникает к полудню, после того как проходит скованность. У пациентов с невоспалительной суставной болью, напротив, боль связана с движением и проходит в покое. После периода покоя у них также может возникать ощущение скованности в суставах, однако оно длится не более 15 мин и общая слабость обычно отсутствует.
Число вовлеченных суставов и распространение суставного поражения
Для полиартрита характерно поражение пяти и более суставов. Распространение суставного поражения обычно симметрично, хотя сначала может быть асимметричным. Многие воспалительные заболевания проявляются острым и хроническим полиартритом. Как правило, причиной самопроизвольно стихающего острого симметричного полиартрита с вовлечением мелких суставов кистей и запястий служит парвовирусная инфекция. Хронический полиартрит с симметричным двусторонним вовлечением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей наиболее часто встречается при ревматоидном артрите. Нередко в процесс вовлечены суставы пальцев, суставы стоп и запястья, но поражение суставов пальцев, поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошных суставов нехарактерно. Артрит, сходный с ревматоидным, но с поражением суставов пальцев всегда предполагает псориатический артрит или множественный ретикулогистиоцитоз. У любого пациента с артритом, поражающим оба голеностопных сустава, следует в первую очередь подозревать острую саркоидозную артропатию.
Целый ряд невоспалительных заболеваний также может протекать с множественным поражением суставов. Наиболее характерная причина — первично генерализованный остеоартрит как правило, поражающий суставы пальцев, тазобедренные, коленные суставы и первый плюснефаланговый сустав. Гемохроматоз и заболевание, обусловленное отложением кристаллов ДПК, следует подозревать у пациента с хроническим невоспалительным поражением межзапястных, плечевых и голеностопных суставов, вовлечение которых нетипично для остеоартрита.
Олигоартриту свойственно поражение двух-четырех суставов, обычно несимметричное. Как правило, развитие острого или хронического олигоартрита наблюдается при серонегативных спондилоартропатиях. Для псориатического артрита характерно несимметричное поражение суставов пальцев, Для Н1А-В27-ассоциированного реактивного артрита или энтеропатического артрита, характерен олигоартрит нижних конечностей с несимметричным поражением коленных и голеностопных суставов. При реактивных артритах часто наблюдают дактилит, связанный с воспалением мелких суставов пальцев стоп, и энтезит, вызванный воспалением в местах крепления связок и сухожилий к костям. Некоторые заболевание (такие, как инфекционный артрит и кристаллический артрит), которые обычно протекают как моноартрит, могут начинаться с олигоартикулярного поражения. Наиболее частой причиной невоспалительного несимметричного олигоартикулярного поражения служит остеоартрита.
Поражение осевого скелета у пациентов с периферическим полиартритом считают важным диагностическим признаком. Более чем у 25% пациентов с анкилозирующим спондилитом наблюдают олигоартрит коленных суставов и тазобедренных суставов, но со временем у всех больных развиваются признаки сакроилеита и спондилита с характерной ночной болью и длительной утренней скованностью, которая уменьшается при выполнении упражнений. У 25% пациентов с псориатическим артритом, реактивным артритом или энтеропатическим артритом, связанным с ВЗК, обнаруживают признаки сакроилеита и спондилита. Помимо крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, поражаются центрально расположенные суставы: грудино-ключичные, суставы между рукояткой и телом грудины и грудная клетка. Наиболее частой причиной невоспалительного поражения периферических суставов и позвоночника является остеоартроз.
Ассоциированные внесуставные симптомы и нарушения
Внесуставные проявления (текущие или в анамнезе) имеют большую диагностическую иенность для определения этиологии полиартрита. Лихорадка предполагает группу заболеваний, включающую инфекционные (вирусные, бактериальные), постинфекционные (ревматическая лихорадка, реактивный артрит), системные ревматические заболевания с поражением суставов (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Стилла, васкулит), кристаллиндуцированные болезни (подагра, псевдоподагра) и смешанную патологию (опухоли, саркоидоз, слизисто-кожную патологию).
Кроме того, важными симптомами считают ночную потливость и потерю массы тела. Особенно значимы для диагностики сыпи: псориатические бляшки, мигрирующая эритема (лаймская болезнь), узловатая эритема (саркоидоз), кольцевидная эритема (ревматическая лихорадка) и скуловая сыпь в виде бабочки (СКВ). К другим ключевым диагностическим признакам относят болезнь Рейно, серозит и язвы в ротовой полости (болезнь Бехчета) в анамнезе или поражение легких, сердца, почек и печени. Помимо этого, в анамнезе важны следующие ассоциированные симптомы: диарея, боль в животе, отделяемое из мочеиспускательного канала, боль в нижней части спины и увеит. которые могут указывать на реактивный артрит или другие спондилоартропатии.
Важно расспросить пациента о сопутствующей патологии, принимаемых препаратах, путешествиях и социальном анамнезе. Некоторые нарушения, например почечная недостаточность, ожирение, алкоголизм или прием таких препаратов, как диуретики и циклоспорин, сочетаются с подагрическим артритом, а гиперпаратиреоз и гемохроматоз связаны с хондрокальцинозом и псевдоподагрой. Выяснение анамнеза половых отношений необходимо для исключения реактивного, гонококкового артритов и ВИЧ-инфекции. Перенесенное переливание крови и внутривенное введение препаратов повышают риск гепатита В, гепатита С, ВИЧ и инфекционного артрита. Использование таких лекарственных средств, как прокаинамид, гидралазин и миноциклин, может вызвать лекарственную волчанку. Недавнее путешествие или укус клеща в эндемичной зоне предполагает лаймскую болезнь. Частый контакт с детьми — фактор риска парвовирусной инфекции и ревматической лихорадки. Курение в анамнезе может указывать на рак легких у пациента с гипертрофической остеоартропатией.