У больных ревматоидным артритом очень часто формируется деформация стопы. При этом происходит нарушение баланса тяги мышц, прикрепленных к большому пальцу стопы, что ведёт к нестабильности первого плюснефалангового сустава (ППС), в результате чего формируется вальгусная деформация — hallux valgus. Тяжелая степень гипермобильности ППС может привести к вывиху первого плюснефалангового сустава большого пальца.
Дисфункция ППС и её роль в развитии деформации стопы обсуждается достаточно часто. Гипермобильность ППС значительно влияет на развитие вальгусной деформации и играет важную роль в его лечение. Morton в 1928 году был первым, описавшим гипермобильность и нестабильность первого плюснефалангового сустава в сагиттальной плоскости. Далее Lapidus обнаружил, что увеличение гипермобильности ППС приводит к развитию вальгусной деформации стопы. Voellmicke предлагает термин «дорсальная нестабильность ППС» вместо «гипермобильности».
Тем не менее, диагностика и определение гипермобильности первого плюснефалангового пальца стопы достаточно сложна и были предложены вспомогательные средства измерения.
В настоящем ретроспективном исследовании авторы оценивали состояние стопы больных ревматоидным артритом после оперативного лечения — процедуры Лапидус — в связи с прогрессированием вальгусной деформации стопы. В группе пациентов с клиническими симптомами и рентгенологическими признаками нестабильности ППС оценивалась роль нестабильности.
МЕТОДЫ: В исследование вошло 125 больных с объективными и субъективными критериями заболевания, которым выполнили 143 Лапидус процедуры.
Объективными критериями включения в исследование и показаниями для проведения процедуры Лапидус были вальгусная деформация ППС более 15 градусов и варусная деформация ППС с интерметатарзальным углом более 15 градусов по данным рентгенографии в передне-задней проекции. Другими критериями включения были ревматоидный артрит и прогрессирование деформации стопы.
Субъективными показаниями к операции являлись как усиление боли в стопе за последние три месяца, так и сокращение расстояния, которое больной мог преодолевать пешком. Все операции были выполнены в Клинике ортопедии Первого медицинского факультета Университетской больницы Motol в Праге.
Операции выполнялись в период между 2004 и 2010 годами под внутривенным наркозом, спинальной или проводниковой анестезии. Процедура Лапидус позволяет реконструировать правильное положение костей и суставов.
После хирургического лечения пациенты наблюдались в течение шести месяцев. Оценка симптомов до и после операции и результата была основана на рекомендациях Американского общества AOFAS и данным рентгенографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В группу из 125 человек вошли 120 женщин и 5 мужчин. Правая стопа была прооперирована у 88, левая — у 55. У 18 больных операция была выполнена на обеих стопах. Средний возраст пациентов на момент операции составил 58,5 лет, диапазон от 38 до 71.
По данным рентгенологических исследований признаки и симптомы нестабильности ППС были обнаружены в 92 стопах (64,3%).
Таблица 1. Виды оперативного лечения и частота гипермобильности сустава:
|
Вмешательство |
Число пациентов |
Частота гипермобильности |
| ПЛ и восстановление, сопоставление мягких тканей (в данном случае связок) вокруг сустава большого пальца стопы |
69 |
31 (33,7%)
|
| ПЛ и экзостэктомия |
45 |
39 (42,4%)
|
| ПЛ и артродез большого пальца |
14 |
13 (14,1%)
|
| ПЛ и остеотомия Вейля (Weil) |
11 |
9 (9,8%)
|
| ПЛ и процедура Keller |
3 |
0 (0%)
|
| ПЛ и процедура Akin |
1 |
0 (0%)
|
| Все процедуры |
143 |
92
|
ПЛ-процедура Лапидус
Авторы в 8 случаях использовали два стержня Kirschner и в 15 случаях два винта для артродеза большого пальца. В 120 случаях были использованы две скобы, введенные в двух перпендикулярных плоскостях — сагиттальной и фронтальной.
Из 143 манипуляций в одном случае отмечалось инфекционное осложнение, которое требовало хирургического лечения и удаления материала, использованного для остеосинтеза. Замедленное заживление ран более 21 дня было зафиксировано в 15 случаях (10,5%).
ВЫВОДЫ: Процедура Лапидус даёт возможность исправить варусную деформацию первой плюсневой кости, а также ликвидирует выраженные боли в суставах стопы при ходьбе.
Авторы рекомендуют использовать процедуру в качестве превентивной хирургии у больных ревматоидным артритом с выраженными симптомами гипермобильности первой плюсневой кости.