При ревматоидном артрите (РА) нередко встречается поражение легких.
Симптомы ревматоидного поражения легких
Ревматоидное поражение легких проявляется плевритом, фиброзирующим альвеолитом, очаговыми изменениями паренхимы легких, облитерирующим бронхиолитом и синдромом Каплана. Плеврит нередко ассоциируется с перикардитом, является проявлением высокой воспалительной активности РА и чаще встречается у мужчин. Он наблюдается как в дебюте заболевания, так и при его развернутой стадии. Плеврит при ревматоидном поражении легких может быть адгезивным или экссудативным, но большого выпота, требующего повторных плевральных пункций для его эвакуации, обычно не требуется.
Наиболее серьезным проявлением ревматоидного поражения легких является фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный фиброз легких), который обусловлен как самим заболеванием, так и применением некоторых базисных противовоспалительных препаратов, а именно метотрексата, препаратов золота и D-пеницилламина. Фиброзирующий альвеолит обычно наблюдается у пациентов с длительным анамнезом РА, прогрессирующим суставным синдромом и высокими значениями РФ. Однако в одном детальном исследовании раннего РА с давностью заболевания до 2-х лет клиническая симптоматика заинтересованности интерстициальной ткани легких была выявлены у 1096 больных, изменения при компьютерной томографии — у 27% и нарушение функционального состояния внешнего дыхания — у 32,5%. В этом исследовании предикторами ревматоидных легких были высокая воспалительная активность, серопозитивность по ревматоидному фактору, а также терапия глюкокортикоидами и ингибиторами ФНО-а.
Фиброзирующий альвеолит проявляется кашлем, чаще непродуктивным, одышкой экспираторного типа, серым цианозом и другими проявлениями легочной недостаточности. Он приводит к легочной гипертензии и развитию легочного сердца. Рентгенологически фиброзирующий альвеолит проявляется усилением легочного рисунка, феноменом «медовых сот». Он является редким осложнением терапии метотрексатом. Единственно эффективным методом терапии такого состояния является отмена метотрексата и назначение глюкокортикоид- ной терапии.
Очаговые изменения при ревматоидном поражении легких обычно являются следствием формирования в легочной ткани ревматоидных узлов, при этом, как правило, наблюдаются и подкожные узлы типичной локализации. Они являются проявлением умеренной и максимальной воспалительной активности, наличия высокого титра ревматоидного РФ и при их появлении следует интенсифицировать антивоспалительную терапию. Ревматоидные узлы располагаются в различных отделах легких, но чаще под плеврой, и достигают нескольких сантиметров в диаметре.
Синдром Каплана
Определенный интерес представляет синдром Каплана, который наблюдается у пациентов с пневмокониозами (силикозами). В генезе этого синдрома лежит внедрение в легкие пыли, содержащей окись кремния — Si02. Именно окись кремния способствует формированию вокруг частиц такой пыли узелков, напоминающих по своей структуре ревматоидные узелки. При силикозе наблюдается поражение суставов — силикоартрит с высоким содержанием РФ. При силикозе изменения в легких могут быть представлены многочисленными узелками, напоминающими милиарный туберкулез. Но возможно развитие выраженных изменений, укладывающихся в картину интерстициальной болезни легких с рентгенологическим феноменом «снежной бури». Для уточнения диагноза необходимо детальное исследование дыхательной системы с обязательной консультацией фтизиатра, а в ряде случаев и онколога.