Для ревматоидного артрита (РА) характерны разнообразные внесуставные и системные проявления, которые наблюдаются как в дебюте заболевания, так и в его развернутой стадии. Многие из них являются проявлением высокой воспалительной активности, в то время как другие ассоциируются в большей степени с давностью заболевания, чем с его активностью.
В последней отечественной классификации РА выделены такие внесуставные системные проявления ревматоидного артрита, как:
- ревматоидные (подкожные) узлы,
- кожный васкулит (язвенно-некротический, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит),
- нейропатия (мононеврит, полинейропатия),
- серозит (плеврит — сухой, выпотной),
- перикардит (сухой, выпотной),
- синдром Шегрена,
- поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Однако спектр внесуставных проявлений при этом заболевании намного шире и включает поражение мышц, легких (интерстициальный пневмонит, бронхиолит, синдром Каплана), сердца (не только перикардит, но и вовлечение клапанного аппарата сердца, миокардит) почек (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), разнообразные проявления васкулита. В этом же ряду стоит раннее развитие атеросклероза или артериосклероза с кардиоваскулярной болезнью. Следует иметь в виду, что многие внесуставные проявления могут быть обусловлены не только самим заболеванием, но и нежелательными явлениями проводимой терапии.
Поражение мышц при ревматоидном артрите
При системных проявлениях ревматоидного артрита закономерно наблюдается поражение мышц, которое развивается уже в течение первого месяца болезни, сопровождающегося тяжелым течением с высокой воспалительной активностью. Чаще всего встречается атрофия межостных мышц кисти, тенора и гипотенора, а также разгибателя предплечья, прямой мышцы бедра. Характерна атрофия мышц, прилежащих к пораженным суставам, например атрофия мышц нижней трети бедра при выраженном артрите коленных суставов. Одной из характерных черт РА является параллелизм степени выраженности амиотрофии и артрита. В развитии амиотрофии первостепенное значение имеет нейрорефлекторный механизм. Ревматоидный миозит наблюдается редко, он слабо выражен и обычно не сопровождается значимым повышением креатинфосфокиназы или альдолазы. Амиотрофия может быть проявлением ревматоидного васкулита, нейропатии, например, при синдроме запястного или локтевого канала, длительной терапии глюкокортикоидами, ограничением мышечной активности.
Поражение кожи
Кожный синдром характеризуется своей полиморфностью. Типичным внесуставным признаком РА и наиболее часто встречающимся внесуставным его проявлением являются ревматоидные узелки, которые встречаются у каждого четвертого больного. Они располагаются подкожно. Типичной их локализацией является разгибательная поверхность локтевых суставов, но они встречаются и на кистях, в области голеностопных суставов, на крестце. Узелки обычно подвижные, но встречаются и неподвижные, если они спаяны с подлежащей надкостницей. Они могут иметь атипичное расположение, например, на ахилловом сухожилии, роговице. Некоторые системные проявлениях ревматоидного артрита связаны с формированием узелков во внутренних органах. Например, при наличии крупных узелков в области расположения атриовентрикулярного узла возможно стойкое нарушение ритма или проводимости различной степени, вплоть до полной (поперечной) блокады. Появление новых узелков свидетельствует об активации РА и требует пересмотра назначенной терапии.
Центральная зона подкожных узелков представлена фибриноидным некрозом. Вокруг некротического материала палисадообразно располагаются макрофаги и фибробласты, а также лимфоциты и плазматические клетки, при этом клеточная инфильтрация имеет много общего с соответствующими изменениями в синовиальной оболочке. Величина типичных ревматоидных узелков простирается от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Следует выделять единичные и множественные узелки. Иногда они образуют крупные конгломераты, особенно в области предплечий. Типична для ревматоидных узелков ассоциация с серопозитивностью и тяжелым эрозивным артритом.
Некоторые проявления кожного синдрома связаны с васкулитами. При РА наблюдается кожный васкулит, проявляющийся язвенно-некротическими изменениями, микроинфарктами ногтевого ложа, дигитальным артериитом, ливедо- ангиитом. Нередко встречается стойкая гиперемия ладоней и подошв, напоминающая «печеночные ладони». Livedo reticularis сопровождается своеобразным синюшно-багровым окрашиванием и является проявлением облитерирующей кожной капилляропатии. При РА обсуждается возможность других дерматологических проявлений, включая истончение кожи пальцев рук, особенно при проведении терапии глюкокортикоидами, лобулярного панникулита, нейтрофилического дерматоза (Sweet’s-синдрома), ассоциированного с миелопролиферацией или лекарственной непереносимостью. Трофические язвы голеней обычно являются проявлением синдрома Фелти.
Поражение нервов
Поражение периферической нервной системы при системных проявлениях ревматоидного артрита обусловлены или сдавлением нервных стволов, или их сосудистым поражением. Васкулит лежит в основе множественного мононеврита (за счет поражения vasa nervorum), характеризующегося асимметричным вовлечением нервных стволов. Возможна и симметричная периферическая нейропатии, которая проявляется чувствительными или чувствительно-двигательными нарушениями. Для РА характерны компрессионные нейропатии (синдром запястного канала, тарзального канала.), обусловленные сдавлением нервных стволов воспаленными сухожилиями или воспалением других тканей. Это и создает симптомокомплекс туннельных синдромов. Компрессия нервных стволов сопровождается болями, парастезиями, онемением, регионарной атрофией мышц.
Поражение глаз
Патология глаз является одним из характерных системных проявлений ревматоидного артрита. Нередко наблюдается эписклерит, который очень редко сопровождается тяжелым течением или исходом в перфорирующую склеромаляцию с прободением роговицы и энуклеацией. Склерит и склерокератит проявляются выраженной болью и покраснением склеры. Воспаление роговицы сопровождается ее инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами с формированием узлов. Эта патология приводит к более серьезным последствиям, в частности очаговой деструкции склеры, катаракте, глаукоме. Характерен для этого заболевания и сухой кератоконъюнктивит, который является следствием лимфоидной инфильтрации слезных желез и обычно рассматривается в рамках синдрома Шегрена.
Вторичный синдром Шегрена
Вторичный синдром Шегрена является типичным системным проявлением ревматоидного артрита. Он развивается у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, причем чаще всего при РА. Этот синдром проявляется сухим кератоконъюнктивитом, кератитом, афтозным стоматитом, атрофическим ринофаринголарингитом, сухостью кожи и другими проявлениями, в основе которых лежит недостаточность функции экзокринных желез. Наиболее частым проявлением является рецидивирующий сиаладенит, который сопровождается сухостью полости рта, увеличением слюнных желез и лимфатических узлов, генерализованным кариесом. При РА нередко наблюдается субклиническое течение этого синдрома, что проявляется только гистологическими изменениями в слюнных железах. При синдроме Шегрена обычно наблюдается высокая иммунологическая активность, сопровождаемая гипергаммаглобулинемией. высокими титрами РФ и антинуклеарного фактора, наличием антиядерных La- и Ro-антител, криоглобулинемией.
Поражение сосудов
Многие системных проявлениях ревматоидного артрита обусловлены системным воспалительным поражением сосудов. Однако необходим обоснованный подход к диагнозу ревматоидного васкулита, тем более что далеко не все внесуставные проявления этого заболевания обусловлены именно поражением сосудистой стенки. Ревматоидный васкулит включает клинические, лабораторные и морфологические признаки. Среди неспецифических общих симптомов наблюдаются высокая лихорадка, быстрая и значительная потеря веса, генерализованная амиотрофия. Некоторые проявления, несомненно, обусловлены васкулитом. К ним относятся капилляриты, дигитальный артериит с инфарктами ткани вокруг ногтевого ложа, синдром Рейно, некрозы кончиков пальцев, трофические язвы голеней, инфаркт миокарда и кишечника у лиц без явной симптоматики атеросклероза, а также множественный неврит, сенсорная нейропатия и ретинит с ишемией зрительного нерва. Некоторые авторы к ревматоидному васкулиту относят подкожные узелки, что, по-видимому, необоснованно. Это же относится и к диффузному гломерулонефриту, тем более что он встречается крайне редко и обычно не сочетается с другими типичными проявлениями системного васкулита.
Для ревматоидного васкулита характерны такие лабораторные показатели, как высокие значения острофазовых реактантов (вчСРБ, СОЭ), тромбоцитопения и/или лейкопения, криоглобулинемия, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов и РФ, хотя наличие этих параметров еще не подтверждает воспалительного процесса в сосудистой стенке. Но явным доказательством такого поражения является выявление морфологических и иммуноморфологических его маркеров — некротизирующего васкулита, а также депозиты IgM или IgG, СЗ в сосудистой стенке.
В последнее время при РА и других хронических воспалительных заболеваниях, находящихся в поле зрения врачей-ревматологов, привлекает атеросклероз. Известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной летальных исходов при этом заболевании. В этом плане лидируют кардиоваскулярные осложнения и острые нарушения мозгового кровообращения, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов (Ревматология. Национальное руководство). Выраженность атеросклероза коронарных артерий коррелирует с уровнем воспалительной (иммуновоспалительной) активности: с белками острой фазы воспаления (вчСРБ), показателями активации иммунитета (противовоспалительными цитокинами и неоптерином) и дисфункцией эндотелия. Факторами риска атеросклероза при РА, так же как и при других заболеваниях, являются дислипидемия, курение, повышение артериального давления, другие проявления метаболического синдрома, а также неблагоприятные явления антиревматической терапии, в первую очередь глюкокортикоидов. В развитии кардиоваскулярных системных проявлений ревматоидного артрита участвуют и генетические факторы. Антивоспалительная терапия уменьшает риск развития кардиоваскулярных осложнений и кардиоваскулярной смертности, что достоверно показано при длительной терапии метотрексатом и применении генно-инженерных биологических препаратов.