Апноэ означает остановку дыхания. Для недоношенных детей малого веса и низкого срока гестации характерно нерегулярное дыхание, когда периоды учащения дыхательных движений чередуются с их урежением или кратковременной задержкой, не отражающиеся на их состоянии и не сопровождающиеся брадикардией или появлением цианоза.
Под приступом апноэ подразумевают задержку дыхания длительностью 20 с и больше или дыхательную паузу меньшей продолжительности, сочетающуюся с брадикардией (меньше 100 уд/мин) или появлением цианоза, или внезапно развившейся бледностью кожи.
Длительность задержки дыхания в 20 с для определения приступа апноэ недоношенных выбрана не случайно. Считается, что при такой длительности дыхательной паузы возникшая гипоксия может оказывать повреждающее действие на головной мозг.
Между приступом апноэ недоношенных в классическом понимании и «физиологической» задержкой дыхания имеются промежуточные формы, при которых продолжительность дыхательной паузы может достигать 10-15 с. Клинически это проявляется «замиранием» ребенка без изменения у него цвета кожи и развития брадикардии, из которого он выходит самостоятельно без тактильного раздражения.
Такие «замирания» могут быть эпизодическими или периодически повторяться с разными интервалами на протяжении нескольких часов или одного — двух дней, и наблюдаться в основном у недоношенных и у детей, экстубированных после длительного пребывания на ИВЛ. У некоторых детей эпизод «замирания» может непосредственно переходить в приступ апноэ, и строго дифференцировать эти состояния не всегда возможно, так как при появлении «замирания» персонал часто не ограничивается только наблюдением, а, не дожидаясь развития цианоза, начинает с тактильного раздражения, предупреждая этим действием возникновение приступа апноэ.
Часто повторяющиеся «замирания» в пределах до 10-15 с на протяжении 1-2 ч можно рассматривать как своеобразный аналог приступов апноэ и применять по отношению к ним термин «Апноэтическое дыхание».
В зарубежной литературе «замирания» новорожденного ребенка входят в понятие «Периодическое дыхание», под которым подразумевают чередование периодов регулярного дыхания с паузами продолжительностью от 3 до 10 с или свыше 3 и менее 20 с, не сопровождающиеся цианозом или брадикардией. Периодическое дыхание встречается у 95% недоношенных и у 30% доношенных детей.
Патогенез
Патогенез апноэ недоношенных и длительных «замираний» обусловлен незрелостью дыхательного центра, к которому относят респираторные нейроны, расположенные в области продолговатого мозга.
В норме дыхательный центр интегрирует афферентные импульсы, исходящие от центральных и периферических хеморецепторов, от ретикулярной формации, коры и от механорецепторов верхних дыхательных путей и легких и в свою очередь через эфферентные пути стимулирует работу мышц диафрагмы, межреберных мышц и мышц верхних дыхательных путей, непосредственно участвующих в дыхании. Любые нарушения в передаче импульсов на одном из указанных выше путей приводят к расстройствам дыхания.
К моменту рождения недоношенного ребенка синаптические связи и дендриты дыхательных нейронов недостаточно миелизированы, что предрасполагает к нестабильности дыхания. Полный процесс миелинизации заканчивается к 34-37 неделям.
Определенное воздействие на характер дыхания оказывает сон ребенка. Различают две фазы сна: быструю, или активную, и медленную. Главным клиническим различием между ними является движение глазных яблок. При быстром сне они сохранены или усилены, что иногда можно ошибочно принимать как глазную симптоматику, при медленном — отсутствуют. Патогенетическая связь сна с возможным развитием апноэ обусловлена заметным снижением тонуса межреберных мышц и угнетением центральной регуляции дыхания в фазу быстрого сна и угнетением активности мышц верхних дыхательных путей, в частности дилататора гортани, в течение любого сна.
Указанные факторы могут приводить к обструкции дыхательных путей и снижению податливости грудной клетки. Отметим, что глубоко недоношенные дети в состоянии сна проводят 80% времени, и в первые месяцы жизни у них преобладает быстрая фаза сна.
К этому следует добавить не совсем адекватную реакцию недоношенных на действие гипоксии как регулятора дыхания. В отличие от более зрелых детей, у которых гипоксия способствует учащению дыхательных движений, у недоношенных наступает обратная реакция в виде угнетения дыхания.
Все перечисленные факторы, но главным образом недостаточная миелинизация синаптических связей ствола мозга, способствуют возникновению приступов апноэ недоношенных в виде основной причины или в виде готовности реализоваться на фоне провоцирующих факторов: гипоксии, СДР или инфекции.
По механизму развития выделяют 3 типа апноэ недоношенных детей:
- центральное, при котором отсутствует активность диафрагмы и прекращаются дыхательные движения;
- обструктивное, при котором нарушается проходимость верхних дыхательных путей при сохранении активности диафрагмы и движении грудной клетки;
- смешанное, при котором обструкция верхних дыхательных путей предшествует центральным апноэ или следует за ними.
Центральное и смешанное апноэ недоношенных по одним данным встречается примерно поровну, в 40-50% случаев, составляя в целом 80-90%, по другим — соответственно 55 и 33%. На долю обструктивного апноэ приходится около 10-15%.
Наиболее часто приступы апноэ развиваются на первой неделе жизни и в первую очередь у недоношенных. Основные причины апноэ в этот период — гестационная незрелость и патологические состояния, свойственные этому возрасту. У детей более старших, начиная со второй недели жизни, в генезе приступов апноэ преобладает инфекционный токсикоз.
Приступы апноэ недоношенных могут быть однократными, повторяться в течение дня или возобновляться с разными интервалами в последующие дни. Повторность приступов зависит от тяжести состояния, характера патологического состояния и гестационной незрелости ребенка.
Апноэ на фоне гестационной незрелости
На первой неделе жизни приступы апноэ у гестационно незрелых недоношенных протекают, как правило, на фоне различных перинатальных нарушений (СЭК, ВЖК, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инфекция) и обычно объясняются этими состояниями.
Особо следует отметить приступы апноэ недоношенных, возникающие у наиболее маловесных детей с гестацией до 28 нед при начальных попытках энтерального питания в первые дни жизни. Они могут вызываться двумя причинами: непосредственной рефлекторной реакцией на введение молока в желудок и аспирацией молока.
Синдром повторных апноэ
У недоношенных с гестацией до 27-28 недель приступы апноэ, возникшие на первой неделе жизни, могут периодически повторяться на протяжении 2-6 недель и дольше, сохраняясь до постконцептуального возраста 34-37 и даже 38 недель. Они могут протекать по типу классических приступов апноэ или чередоваться с их аналогами в виде длительных «замираний».
Повторные приступы апноэ у детей в возрасте старше 2 нед, не связанные с наслоением инфекции, обычно развиваются спонтанно, без каких-либо причин, объясняющих и появление. После окончания приступа, если он был неглубоким, состояние ребенка быстро стабилизируется и становится таким же, каким было до начала приступа. Именно такие проявления апноэ характерны для гестационной незрелости у детей с гестацией до 27-28 недель.
У части детей повторные приступы апноэ недоношенных могут быть связаны с актом дефекации, когда у ребенка возникают трудности в отхождении фекальных масс и он начинает тужиться. При этом у некоторых из них эта связь (дефекация — апноэ) протекает, по-видимому, по типу становления привычного патологического рефлекса.
Частота многократно повторяющихся приступов апноэ у детей с гестацией до 27-28 недель определяется не только степенью их зрелости, но и характером патологического состояния, перенесенного в первые 2 месяца жизни.
Чтобы подчеркнуть особенность детей с многократно повторяющимися приступами апноэ недоношенных в возрасте старше 2-3 нед к ним применяют термин «Синдром повторных апноэ», считая, что понятие «Апноэ недоношенных» — сохранение приступов апноэ до концептуального возраста 37 нед по терминологии американских неонатологов — в отношении этой категории больных более аморфно.
К этому следует добавить, что у детей с гестационно повторными приступами апноэ в любой момент может присоединиться апноэ недоношенных на фоне остро возникшей внутрибольничной инфекции, особенно в отделении реанимации. Такие приступы апноэ сопровождаются, как правило, ухудшением общего состояния, и это необходимо иметь в виду при анализе каждого повторного приступа, независимо от того, как расценивался предыдущий.
Профилактика
Всем детям с весом при рождении до 1250 г в первые дни жизни показаны следующие мероприятия:
- мониторинг дыхания пульсоксиметром;
- добавление в инфузионный раствор 2,4% раствора эуфиллина в количестве 0,2 мл/(кг-сут);
- при первичной попытке энтерального питания микроструйно вводят 5% раствор глюкозы.
Лечение
С лечебной целью назначают:
- 20% раствор кофеина (бензоат натрия) в дозе насыщения 10 мг/кг с последующим введением через 24 ч в дозе 2,5 мг/(кг-сут); можно использовать и другую схему: кофеин вводят в разовой дозе 2,5-3 мг/кг 2-3 раза в день с интервалом в 8 ч, внутривенно или внутримышечно;
- 2,4% раствор эуфиллина в дозе насыщения 5 мг/кг внутривенно с последующим введением через 12 ч в дозе 2 мг/кг каждые 12 ч.