Ядерная желтуха

Ядерная желтуха это органическое поражение головного мозга, вызванное ток­сическим влиянием непрямого билирубина с прокрашиванием и последующим некрозом нейронов и ядер в базальных ганглиях, гипоталамусе, в стволе головного мозга и в мозжечке.

Исходом ядерной желтухи могут быть грубые нарушения двигательной функции (хореоатетоз, церебральный паралич), за­держка психического развития, глухота, дизартрия и другие от­клонения неврологического статуса. Одни из них выявляются сразу, в остром периоде болезни, другие —- позднее, в возрасте 6-12 мес или еще позже.

Первоначально ядерную желтуху связывали только с гемолитической болезнью новорожденных, однако по мере развития неонатологии стало очевидно, что «желтуха» любого генеза, обусловленная высоким содержанием непрямого билирубина, может вызывать это патологическое состояние.

Патогенез

Степень поражения мозга при ядерной желтухе определяется непрямым билирубина в крови и факторами, способствующими проникновению билиру­бина непосредственно в ткань мозга. Критическим уровнем непрямого билирубина в плане возможного развития ядерной желтухи у здорового до­ношенного ребенка считается показатель 425 мкмоль/л. Этот критерий значительно снижается у глубоко недоношенных, осо­бенно с весом при рождении до 1200 г, и у новорожденных с тяжелыми проявлениями гипоксии или генерализованной инфекции.

Взаимосвязь между содержанием непря­мого билирубина и его способностью прокрашивать ядра голов­ного мозга зависит в первую очередь от двух факторов: проница­емости мозговых сосудов и содержания альбумина в сыворотке крови с его возможностью связывать непрямой билирубин. Про­никновению непрямого билирубина в ткань мозга способствует гипоксия и генерализованная инфекция.

Гипоксия и выраженный инфекционный токсикоз усиливают проницаемость мозговых сосудов, иногда довольно значительно, а также снижают способность альбумина связывать непрямой билирубин, что способствует переходу последнего в ткань мозга при достаточно меньшей его концентрации в сыворотке крови.

Гипопротеинемия разной выраженности может отмечаться у детей с распространенными отеками, у больных с генерализован­ной инфекцией и при выраженной постгеморрагической анемии. Кроме того, ряд медикаментов (ампициллин, оксациллин, индометацин, фуросемид, кофеин), а также свободные жирные кислоты, содержание которых в сыворотке крови увеличивается при инфекции, гипоксии и парентеральном питании с примене­нием липидов, конкурируют с альбумином в связывании непрямого билирубина.

Сказанное выше объясняет, почему развитие ядерной желту­хи у недоношенных с отягощенными состояниями может наступить при весьма умеренных показателях содержания непря­мого билирубина, обычно относящихся к уровню физиологичес­кой желтухи. Описан случай, когда она развилась при непрямом билирубине 136,8 мкмоль/л. Разумеется, этот и подобные ему случаи следует рассматривать как казуистические, и не они определяют тот критический уровень, при котором у глубоко не­доношенных можно ожидать развитие желтухи, но их надо учитывать, и профилактическую фототерапию у наиболее маловесных младенцев необходимо проводить при первых ее признаках.

Развитие ядерной желтухи во многом определяется и генезом гипербилирубинемии. Опасность ее возникновения значительно возрастает при ГБН, связанной с резус-конфликтом, по сравне­нию с обычными конъюгационными желтухами новорожденных. Это обусловлено ранним началом и более ускоренным на­растанием пика содержания непрямого билирубина при ГБН, а также поражением печени и повышенной проницаемостью мозговых сосудов в результате наступившего гемолитического процесса.

Симптомы

Клиническая картина развивается на фоне нарастания непрямой гипербилирубинемии или приоста­новленного ее повышения, но уже достаточно высокого для данного ребенка уровня непрямого билирубина. При гемолитической болезни новорожденных по резус-конфликту это может произойти в первые 24—48 ч жизни, на фоне конъюгационной желтухи новорожден­ных— в возрасте 5-8 дней.

К классическим проявлениям болезни относятся острое нача­ло, с внезапного ухудшения состояния, иногда в виде приступа апноэ или тонических судорог, развитие мышечного гипертонуса разгибателей конечностей, вплоть до опистотонуса, резкое за­прокидывание головы, появление симптома «заходящего со­лнца», возможен парез взора и ранние признаки задержки психи­ческого развития. У части детей фазе гипертонуса предшествует стадия выраженной гипотонии мышц. Указанная картина может наблюдаться и у младенцев с весом при рождении 900-1100 г, хотя им свойственно более стертое течение.

Вторым вариантом может быть синдром угнетения с преобладанием гипотонии мышц без последующего развития гипертонуса.

Степень проявления указанных выше симптомов может быть разной, некоторые из них могут быть выражены умеренно или совсем отсутствовать, но в целом клиническая картина класси­ческой формы ядерной желтухи достаточно яркая, и ее диагноз не вызывает сомнений.

Симптомы ядерной желтухи длительно сохраняются и уже на ранних стадиях болезни свидетельствуют об органическом пора­жении головного мозга. Наряду с этими формами существуют стертые проявления, которые в остром периоде болезни протекают незамеченными или укладываются в картину билирубиновой энцефалопатии и выявляются ретроспективно при катамнестическом обследовании детей.