Апноэ у новорожденных

Апноэ у новорожденных, которые недоношены наблюда­ется часто, бывает идиопатическим, обусловлен­ным незрелостью, или связанным с заболевания­ми. Эпизоды апноэ у доношенных новорожденных всегда настораживают и требуют немедленного установления причины.

Периодическое дыхание следует отличать от продолжительных эпизодов апноэ, свидетельствующих о тяжелых заболева­ниях. Эпизоды апноэ у новорожденных бывают симптомом многих заболеваний и возни­кают вследствие непосредственного угнетения цен­тральной регуляции дыхания (при гипогликемии, менингите, медикаментозной депрессии, внутри­черепных кровоизлияний, судорогах), гипоксемии (при шоке, сепсисе, анемии), нарушения легочной вентиляции и газообмена (при пневмонии, болезни гиалиновых мембран, стойкой легочной гипертен­зии, слабости дыхательной мускулатуры).

Как идиопатические расцениваются эпизоды апноэ у новорожденных в отсутствие других, кроме недоношенно­сти, причин. В их основе лежат расстройство цен­тральной регуляции дыхания, обструкция дыха­тельных путей или сочетание обоих механизмов. Для обструктивного апноэ (при нестабильности структур глотки, сгибании шеи, обструкции но­совых ходов) характерно отсутствие тока возду­ха в дыхательные пути, несмотря на сохранность движений дыхательных мышц. Спадение глотки происходит вследствие отрицательного давления в дыхательных путях на вдохе или дискоординации движений языка и дыхательных мышц, уча­ствующих в поддержании просвета дыхательных путей. Апноэ центрального генеза связано с осла­блением импульсов, поступающих из ЦНС к ды­хательным мышцам. Движения грудной стенки в этом случае отсутствуют. Склонность к апноэ за­висит в первую очередь от гестационного возраста. Подверженность апноэ обратно пропорциональна ему. Незрелость дыхательного центра проявляется ослаблением реакции на углекислый газ и пара­доксальной реакцией на гипоксию в виде апноэ, а не гипервентиляции. Наиболее часто (50-75 %) идиопатическое апноэ у недоношенных имеет со­четанный генез: обструктивный компонент пред­шествует центральному (чаще) или следует за ним. Короткие эпизоды апноэ у новорожденных обычно центрального генеза, продолжительные — преимущественно сме­шанные.

Апноэ возникает в зависимости от фазы сна, чаще в фазе быстрого сна. В ней нередко наблюда­ются парадоксальные дыхательные движения (вы­пячивание брюшной и западение грудной стенки на вдохе). Они приводят к нарушению вентиляционно-перфузионного отношения и падению Рао2 вследствие этого. Кроме того, нарастание отрица­тельного давления при парадоксальном дыхании и снижение тонуса мышц гортани в фазе быстрого сна приводят к спадению верхних дыхательных пу­тей и обструктивному апноэ.

Симптомы апноэ у новорожденных

Распространен­ность идиопатического апноэ у недоношенных об­ратно пропорционально гестационному возрасту. В первые сутки жизни идиопатическое апноэ у не­доношенных детей возникает редко. Эпизоды остановки дыхания сразу после рождения, как правило, свидетельству­ют о патологии. Обычно эпизоды идиопатического апноэ начинаются на 2-7-е сутки. Появление после 2 недель жизни апноэ у недоношенного, ранее нахо­дившегося в стабильном состоянии, или в любом возрасте у доношенного ребенка должно настора­живать. Оно требует немедленного установления причины. У недоношенных значительными счита­ются эпизоды остановки дыхания продолжительностью более 20 с или эпизоды любой продолжительности с ци­анозом и брадикардией. Частота сопутствующей брадикардии нарастает с увеличением продолжи­тельности предшествующего апноэ и находится в прямой зависимости от тяжести гипоксии. Крат­ковременное (10 с) апноэ у новорожденных сопровождается бради­кардией редко, продолжительное (> 20 с) — зна­чительно чаще. Брадикардия, следующая за апноэ через 1-2 с, более чем в 95% случаев представля­ет собой парасимпатическую реакцию. Изредка встречается несвязанная с апноэ брадикардия как проявление АВ-блокады.

Лечение апноэ

Детям группы риска необходимо обеспечить мониторинг частоты дыхания. При легких и перемежающихся эпизодах нередко для восстановления дыхания достаточно небольшого тактильного раздражения. При повторных и про­должительных остановках дыхания требуется ИВЛ с помощью дыхательного мешка и лицевой маски. Для устра­нения гипоксии используют ингаляцию кислорода. При рецидивирующих эпизодах апноэ у новорожденных без явной причины применяют теофиллин или кофеин. Метилксантины усиливают легочную вентиляцию центральным путем и усиливают сокращение диа­фрагмы. Назначают теофиллин внутрь в началь­ной дозе 5 мг/кг или аминофиллин (внутрь или внутривенно) по 1-2 мг/кг каждые 6-8 ч. Кофе­ин дают внутрь в дозе насыщения 10 мг/кг, далее каждые 24 ч в поддерживающей дозе 2,5 мг/кг. Об эффективности судят по клиническим данным, показателям жизненно важных функций и уров­ню препарата в сыворотке крови (терапевтическая концентрация теофиллина 6-10 мкг/мл, кофеина 8-20 мкг/мл). При тяжелой анемии частоту эпизо­дов апноэ у новорожденных нередко снижает переливание консерви­рованной эритроцитной массы. Относительно роли гастроэзофагеального рефлюкса в генезе апноэ у недоношенных единого мнения нет. По-видимому, одно с другим не связано. Исследования не под­тверждают уменьшения частоты эпизодов апноэ под влиянием антирефлюксной терапии.

При обструктивных апноэ и апноэ у новорожденных смешанного генеза эффективно дыхание с постоянным по­ложительным давлением (СРАР) 3-5 см вод. ст. сквозь носовые канюли с высокой скоростью по­тока (1—2,5 л/мин). Оно препятствует спадению верхних дыхательных путей и их обструкции. Этот метод используют как вспомогательный для под­держания стабильности дыхательных путей и оксигенации при эпизодах апноэ у новорожденных, связанных с забо­леванием.

Прогноз. За исключением тяжелых, рецидиви­рующих, не поддающихся лечению, эпизоды апноэ у новорожденных детей не отягощают прогноз. Он определяется наличием внутрижелудочковых кро­воизлияний, БЛД и ретинопатии. У недоношенных эпизоды остановки дыхания обычно прекращаются после 36 нед. послезачаточного возраста (гестационный + постнатальный). Прогностическим фактором синдрома внезапной детской смерти они не являются. Если мониторинг частоты дыхания и сердечных со­кращений возможен в домашних условиях, недо­ношенных новорожденных выписывают. В отсут­ствие значительных эпизодов остановки дыхания прекращение мониторинга в возрасте 44-45 нед. опасности не представляет.