Болезнь рак печени

Среди всех онкологических болезней рак печени встречается в 1 % случаев. Данный вид опухолей чаще развивается на фоне хронических заболеваний печени (цирроз, хронический гепатит с носителем вируса гепатита В), паразитар­ных поражений (прежде всего описторхоза).

Патологическая анатомия. Макроскопически различают узловую (встречается у 60-85 % больных), диффузную (милиарную — 10-12 %) и массивную формы рака (20-25 %) пе­чени.

Узловая форма характеризуется наличием множества узлов диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантимет­ров. Полагают, что последние возникают одновременно (мультицентрическая теория) или образуются путем метастазирования опухолей из первично образовавшейся одиночной опухоли (уницентрическая теория). Печень увеличена в размерах. У подав­ляющего числа больных отмечается ее цирроз.

Диффузная форма развивается на фоне атрофического цирро­за. Печень обычно не увеличена в размерах, поражена мелкими раковыми узлами.

При массивной форме в одной из долей (чаще правой) распо­лагается одиночная опухоль огромных размеров. Гораздо реже в ее окружности находятся более мелкие раковые узлы. Цирротическое изменение печени отсутствует.
Микроскопически различают холангиоцеллюлярный рак, воз­никающий из эпителия желчных протоков, и гепатоцеллюлярный, исходящий из гепатоцитов. Гепатоцеллюлярный рак встре­чается в 3 раза чаще, нередко обнаруживается одновременно в нескольких участках печеночной ткани, практически всегда на фоне цирроза печени.

Симптомы болезни рака печени

В зависимости от выражен­ности симптомов заболевания выделяют пять форм первичного рака печени: типичный рак, рак-цирроз (диффуз­ный рак), осложненный рак, маскированный (метастатический) рак, бессимптомный (скрыто протекающий) рак.

Наиболее характерными признаками типичного рака печени являются боль, прогрессивно нарастающая слабость, похудание, потеря аппетита, гипертермия, асцит, желтуха.

Боль локализуется в правом подреберье или эпигастрии, имеет постоянный характер и не зависит от приема пищи. Гипер­термия протекает периодически. Амплитуда колебаний темпера­турной кривой не превышает 1-1,5 °С. При объективном осмотре находят гепатомегалию, асцит, желтуху. Пальпируемая печень твердая, чаще бугристая. Передний край заострен. Иногда можно определить нечетко ограниченную опухоль. Асцит встречается практически у 1/2 больных раком печени и в основном обуслов­лен симптомами портальной гипертензии, сопутствующей раку печени. Асцитическая жидкость чаще геморрагического характе­ра и не содержит опухолевых клеток. Желтуха развивается при сдавлении опухолью внутрипеченочных желчных протоков, мо­жет быть различной степени интенсивности. Выявленный и нелеченный рак печени приводит к гибели больных 11 среднем через 6 мес. после установления диагноза.

Рак-цирроз (диффузный рак) характеризуется наслаиванием на симптоматику цирроза печени признаков ракового поражения, что приводит к более быстрому, чем при циррозе, ухудшению состояния больного.

Осложненный рак печени проявляется распадом опухоли с абсцедированием или внутрибрюшным кровотечением.

При маскированном раке печени симптоматика заболевания обусловлена метастазами опухоли, т. е. видом пораженного орга­на. Наиболее часто встречаются легочная, мозговая, сердечная и костная формы.

Бессимптомный рак печени является случайной находкой при обследовании больных по поводу заболеваний, не связанных с патологией печени.

Вторичный рак печени. Метастатические поражения печени могут быть изолированными или множественными (70-80 % случаев). Изолированное поражение печени чаще встречается при раке ободочной кишки (25-40 %), раке прямой кишки (20- 25 %) и раке желудка (14- 16 %). Множественные опухоли рас­полагаются или только в одной-из долей печени, или распростра­няются на обе ее доли.

Симптомы вторичного рака печени. В зависимости от поражения печеночной ткани опухолью выделяют три степени тяжести вто­ричных опухолей. При первой степени тяжести печеночная ткань замещена опухолью менее чем на 25 %, при второй — на 25- 75 %, при третьей — на 75 %.

Вторичные метастазы в печень, обнаруженные до или во вре­мя выполнения первичной операции, называются синхронными метастазами, а диагностируемые после удаления основной опу­холи — метахронными метастазами.

Диагностика рака печени. Обнаружение как первичного, так и вторичного рака печени осуществляется комплексно с учетом кли­нических данных, результатов специфических биохимических анализов крови, УЗИ, компьютерной томографии, радиоизотопного сканирования печени, магнитно- резонансной томографии, лапароскопии с прицельной биопсией опухолевой ткани. У больных с планируемым хирургическим ле­чением, эмболизацией печеночной артерии или внутриартериальным введением химиопрепаратов выполняется ангиография. Однако она противопоказана при распространенном опухолевом росте.

У некоторых больных гепатоаденомами выслушивается сосудистый (артериальный) шум, шум трения над печенью. Одна­ко иногда подобный шум находят при остром алкогольном гепатите

Из биохимических анализов в постановке своевременного ди­агноза рака печени особая роль принадлежит определению в сы­воротке крови уровня альфа-фетопротеина, активности ГТП, ЩФ, АлАТ, АсАТ, ЛДГ. У 80 % больных гепатоаденомой а-фетопротеин повышен (больше 4 нг/мл). При гепатоцеллюлярной карциноме увеличивается активность ГТП, ЩФ, АлАТ, АсАТ, ЛДГ5. Вместе с тем следует учитывать, что содержание а-фетопротеина возрастает у больных опухолями яичника, подже­лудочной железы, эхинококкозом печени, а также у беременных. Диагностическая ценность определения ГТП, ЩФ, АлАТ, АсАТ, ЛДГ5 снижается при раке печени, развившемся на фоне цирроза печени или гепатита.

Дифференциальная диагностика рака печени. Рак печени необходимо отличать от очаговых поражений печени различной этиологии (доброкачественные опухоли, паразитарные заболева­ния, абсцессы) и цирроза печени. При проведении дифференци­ального диагноза помимо данных лабораторно-инструменталь­ных методов обследования необходимо анализировать динамику роста очагового образования в печени: при повторном исследо­вании через 3 мес. размеры доброкачественных образований не изменяются.

Лечение болезни рака печени

Радикальное лечение при первичном раке печени — хирургическое: удаление опухоли в пределах здоровых тканей, т. е. линия пересечения паренхимы печени проходит на расстоя­нии не менее 2 см от ткани опухоли. Объем резекции различен — от клиновидной до расширенной гемигепатоэктомии или пере­садки печени. Радикальная операция больным первичной опухо­лью печени выполняется, если нет отдаленных метастазов и при возможности удаления пораженных опухолевым ростом регио­нарных лимфатических узлов. В послеоперационном периоде показано проведение химиотерапии (адриамицин).

Трансплантация печени у больных болезнью раком печени не является оправданной, за исключением гепатоаденом.

У больных с вторичным раком печени удаление опухоли про­изводится в случае выполнения радикальной операции по поводу основного заболевания.

Паллиативное лечение включает операции дезартерилизации печени (перевязку печеночной артерии или ее эмболизацию), имплантацию устройства для непрерывной внутриартериальной инфузии цитотоксических препаратов, внутриартериальное вве­дение микросфер с радиоактивным изотопом. Операция дезарте­рилизации печени приводит к замедлению роста опухоли, так как она в основном снабжается артериальной кровью. Не лишен ос­нования и метод инфузии химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию с помощью катетеров, установленных во время лапаротомии или по методу Сельдингера (регионарная хи­миотерапия).

При неудалимом раке печени (особенно с локализацией в во­ротах печени), осложнившемся механической желтухой, прово­дится декомпрессия желчных протоков с помощью чрескожной чреспеченочной холангиостомы и эндопротезирования желчных протоков (эндобилиарное дренирование, протезирование, река­нализация).

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполняется следующим образом: под контролем УЗИ или вслепую в поло­жении больного на спине с отведенной за голову правой рукой в 8-9 межреберьях в зависимости от степени гепатомегалии по правой средней аксиллярной линии под местной анестезией про­изводится пункция печени. Для пункции используется сверхтон­кая игла (Шиба). Она проводится в расширенные внутрипеченочные протоки при задержанном дыхании. При неудачной пункции манипуляцию повторяют, изменяя движение в каудаль­ном или краниальном направлениях. После проникновения иглы во внутрипеченочный проток аспирируется 50-100 мл желчи и в желчные протоки вводится контрастное вещество. Делаются рентгеновские снимки. Далее контрастированные желчные про- токи пунктируются стилет-катетером Лундерквиста с проведени­ем по нему проводника с эластичным дистальным наконечником.

После этого стилет-катетер извлекается, а по проводнику в желч­ные протоки вводится мультиперфорированный катетер для де­компрессии и санирования билиарной системы.

При эндопротезировании желчных путей в место сужения или окклюзии протоков помещается эндопротез. Он может располагаться только в зоне опухолевого роста по типу скрытого дренажа или выводиться наружу транспеченочно или транспеченочно- трансдуоденально. Эндопротезирование проводится через пред­варительно наложенную чрескожную чреспеченочную холангиостому путем бужирования пункционного канала в печени и места сужения желчных протоков или после выполнения лапаротомии.

Сущность транслапаротомного эндобилиарного протезирования заключается в том, что после вскрытия общего желчного протока металлическими бужами в опухолевой ткани, сдавливающей желчные пути, выполняется туннель. Затем конец бужа выводится через правый (чаще) внутрипеченочный проток нару­жу. По нему в желчные пути проводится дренажная трубка. При способе транспеченочного дренирования по Прадери внутренний конец дренажной трубки располагается в холедохе, по Петров­скому — выводится наружу через холедохотомическое отверстие, по Сейплу-Куриани — выводится наружу через стенку двенадца­типерстной кишки. Располагаясь в области роста опухо­ли, дренаж препятствует дальнейшему сдавлению желчных пу­тей и тем самым развитию желтухи.

Прогноз при раке печени неблагоприятный. Даже после ради­кальных резекций печени продолжительность жизни пациентов составляет несколько лет.