Гипофункция гипофиза

Гипофункция гипофиза (гипопитуитаризм) означает комбинирован­ный дефицит любых гормонов гипофи­за.

Причины гипофункции гипофиза

Обычно гипофункция гипофиза это следствие деструкции макроаденомы гипофиза, реже другие причины:

Структурные

• Первичная опухоль гипофиза: аденома; рак (исключительно редко).
• Вторичная опухоль (включая лейкемию и лимфому). Краниофарингиома. Менингиома. Хордома. Герминома (пинеалома). Арахноидальная киста (киста мягкой мозговой оболочки). Расщеплённая киста Ратке. Гистиоцитоз клеток Лангерганса. Кровоизлияние (апоплексия)

Воспалительные (инфильтративные)

• Саркоидоз.
• Лимфоцитарный гипофизит.
• Инфекции, например абсцесс гипофиза, туберкулёз, сифилис, энцефалит.
• Гемохроматоз

Врождённые дефициты

• ГРГ (синдром Кальмана) — гонадотропин-рилизинг-гормон.
• СТТ-РГ — соматотропин-рилизинг-гормон.
• ТРГ — тиреотропин-рилизинг-гормон, тиролиберин.
• КРГ — кортикотропин-рилизинг-гормон

Функциональные

• Хроническое системное заболевание. Нервная анорексия.
• Чрезмерные физические нагрузки
• Травмы головы.
• Операции на структурах турецкого седла или параселлярные.
• Облучение турецкого седла или параселлярной области.
• Послеродовой некроз (синдром Шиена—Симмондса)

Симптомы гипофункции гипофиза

Проявления дефицита гормонов гипофиза бывают разнообраз­ными и зависят от основной причины и места поражения, приводящего к гормональному дефициту. У прогрессирующих поражений гипофиза есть харак­терная последовательность выпадения гормональной секреции гипофиза. В первую очередь при гипофункции гипофиза прекращается секреция гормона роста. У взрослых это проявляется сонливостью, мышечной слабостью и увеличением массы тела, но по отдельности эти особенности не очевидны. Затем снижается секреция гонадотропи­нов (ЛГ и ФСГ), что у мужчин проявляется потерей либидо, а у женщин — олигоменореей или аменоре­ей. Затем у мужчин может развиться гинекомастия и замедление роста волос на лице. У пациентов обоих полов подмышечные и лобковые волосы со временем становятся редкими или даже выпадают совсем, а кожа становится тонкой и морщинистой. Кроме того, может встречаться гипохромная анемия.

В дальнейшем прекращается секреция АКТГ, что приводит к развитию симптомов недостаточности кортизола. В отличие от первичной надпочечни­ковой недостаточности функция ангиотензин-зависимой клубочковой зоны не утрачена, и, следовательно, секреция альдостерона поддерживает нормальное содержание калия в плазме. Однако может развиться постуральная гипотензия и гипона­триемия разведения, на что есть три причины:

• снижение вазоконстрикции в отсутствие кор­тизола приводит к перераспределению крови в положении стоя;
• при дефиците кортизола и гипотензии увеличи­вается секреция антидиуретического гормона (АДГ);
• кортизол необходим для нормальной экскреции воды почками.

В отличие от пигментации при болезни Адди­сона при гипопитуитаризме обычно присутствует выраженная бледность, преимущественно из-за не­достатка стимуляции меланоцитов р-липотрофным гормоном (р-ЛПГ, фрагмент пептида-предшественника АКТГ) в коже.

Далее исчезает секреция ТТГ с развитием вто­ричного гипотиреоза. Это проявляется апатией и плохой переносимостью холода. В отличие от первичного гипотиреоза явный микседематозный отёк встречается редко, по-видимому, потому, что щитовидная железа сохраняет некоторую автоном­ную функцию.

Начало всех вышеупомянутых признаков гипофункции гипофиза посте­пенно. Однако иногда пациенты поступают с остры­ми проявлениями адренокортикальной недостаточ­ности.

Методы исследования функции гипофиза

Стратегия обследования при гипофункции гипофиза следующая. У поступивших с острыми проявлениями пациентов приоритетна диагностика и лечение дефицита кортизола. Другие тесты на гипофункцию гипофиза можно провести позже. Специфические динами­ческие тесты диагностики гормонального дефицита описаны ниже. Более специализированные биохимические тесты, такие, как тесты с инсулиновой гипоглике­мией, ГРГ и ТРГ требуются редко. Всем пациентам с биохимическими признаками дефицита гормонов гипофиза должна быть сдела­на МРТ, чтобы идентифицировать гипофизарные или гипоталамические опухоли. Если опухоль не идентифицирована, то дальнейшие исследования необходимо направить на исключение инфекцион­ных или инфильтративных причин.

Тесты на секрецию гормона роста

Содержание соматостатина (гормона роста) при гипофункции гипофиза обычно не определяется; таким образом, необходимо выбрать тест стимуляции:

• спустя 1 ч после засыпания;
• частый забор проб во время сна;
• после физических нагрузок;
• инсулининдуцированная гипогликемия;
• аргинин (может быть объединён с ГРГ);
• глюкагон;

Тест на толерантность к инсулину

Применение

• Оценка гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
• Выявление дефицита гормона роста.
• Назначают, когда есть сомнения по результатам других тестов.
• Обычно выполняют в специализированных центрах, особенно у детей.
• Для быстрого купирования симптомов должны быть доступны глюкоза и гидрокортизон для внутривен­ных инъекций

Противопоказания

• Ишемическая болезнь сердца.
• Эпилепсия.
• Тяжёлый гипопитуитаризм (кортизол плазмы в 8.00 <180 нмоль/л, или 6,6 мг/дл)

Интерпретация

• Несахарный диабет подтверждается при осмотичес­ком давлении плазмы >300 мОсм/кг и осмотическом давлении мочи <600 мОсм/кг.
• Центральный несахарный диабет подтверждается, если осмотическое давление мочи повышается по крайней мере на 50% после приёма.

Лечение гипофункции гипофиза

Лечение пациентов с острым заболеванием такое же, как при адренокортикальной недостаточности, за исключением того, что содержание натрия в крови, как правило, не корректируют. Поддерживающая гормональная заместительная терапия при разных типах гипофункции гипофиза описана ниже. Как только установлена причина гипопитуитаризма, может потребоваться специфическое лечение, например, макроаденомы гипофиза.

Заместительная терапия кортизолом

Гидрокортизон (кортизол) назначают при дефиците АКТГ. Дозировка стандартная. Заместительная терапия минералокортикоидами не требуется.

Заместительная терапия гормонами щитовидной железы

При гипофункции гипофиза назначают Т₄ по 100—150 мкг 1 раз в сутки. В отличие от первичного гипотиреоза, определение содержания ТТГ не информативно для установления дозы. Цель состоит в поддержании концентрации Т₄ в сыворотке на верхней границе нормы. Опасно назначать заместительную терапию тироксином пациентам с некомпенсированной не­достаточностью надпочечников, так как это может спровоцировать развитие надпочечникового криза.

Заместительная терапия половыми гормонами

Назначают при гипофункции гипофиза мужчинам любого возраста и женщинам моложе 50 лет, чтобы восстановить нормальную половую функцию и предотвратить остеопороз, если у них диагностирован дефицит гонадо­тропина.

Заместительная терапия гормоном роста

Гормон роста (ГР) назначают в виде ежедневной подкожной самоинъекции молодым пациентам с дефицитом ГР, почечной недостаточностью или синдромом Тёрнера, для достижения нормального роста. До недавнего времени лечение ГР прекраща­ли с закрытием эпифизов и не назначали взрослым.

Однако, хотя взрослые с гипопитуитаризмом полу­чали «полную» заместительную терапию гидрокор­тизоном, Т₄ и половыми стероидами, обычно очень улучшавшими их состояние, у них часто сохранялась сонливость и худшее самочувствие по сравнению со здоровыми людьми. Некоторые исследования гипофункции гипофиза наводят на мысль назначать таким пациентам также заместительную терапию ГР, чтобы они чувствовали себя лучше и чтобы улучшались объективные по­казатели их выздоровления, такие, как отношение жир/мышцы и другие метаболические параметры. Лечение гормоном роста может также помочь молодым взрослым достигнуть более высо­кой пиковой минеральной плотности костной ткани. Основной побочный эффект — задержка натрия, проявляющаяся в виде периферических отёков или запястного туннельного синдрома. Поэтому заме­стительную терапию ГР начинают с низкой дозы, контролируя содержание в сыворотке инсулинопо­добного фактора роста-1 (ИФР-1).

У препубертатных пациентов прежде необходимо определить содержание половых стероидов, а затем выполнять тесты стимуляции.

Осложнения лечения гипофункции гипофиза.

• Головная боль
• Дефект полей зрения
• Несвязанная гиперпролактинемия
• Диплопия (поражение кавернозных пазух, синусов)
• Острый инфаркт/разрыв (апоплексия гипофиза)