Несахарный диабет

Несахарный диабет — редкое заболевание, характеризующееся посто­янным выделением чрезмерного количества мочи с низкой относительной плотностью и жаждой. Выделяют центральный несахарный диабет, при котором наблюдается дефицит продукции АДГ ги­поталамусом, и почечный несахарный диабет, при котором наблюдается нечувствительность почечных канальцев к АДГ.

Этиология

Причины несахарного диабета перечислены в ниже.

• Центральный: поражение структуры гипоталамуса или стебля.
• Идиопатический
• Генетический дефект: Аутосомно-доминантный, Аутосомно-рецессивный (синдром DIDMOAD — сочетание несахарного диабета с сахарным диабе­том, атрофией зрительного нерва, глухотой)
• Нефрогенный (почечный): цистиноз, мутация аквапорина-2
• Метаболические расстройства: Гипокалиемия. Гиперкальциемия
• Лекарственная терапия: Литий. Демеклоциклин
• Отравление: Тяжёлые металлы
• Хроническое заболевание почек: Поликистоз почек. Инфильтративная болезнь. Серповидно­-клеточная анемия.

Симптомы несахарного диабета

Наиболее заметные симптомы — полиурия и по­лидипсия. Пациент может выделить 5—20 л мочи или больше в течение 24 ч. У такой мочи низкий удельный вес и осмотическое давление. Если у пациента не затронут механизм возникновения чувства жажды, он в сознании и имеет достаточно жидкости для питья, то он может поддерживать адекватный баланс жидкости. Однако для пациента, находяще­гося без сознания, или пациента с повреждением гипоталамического центра жажды, что бывает очень редко, несахарный диабет потенциально смертелен. Если несахарный диабет ассоциирован с дефицитом кортизола, то он может не проявляться, пока не будет назначена заместительная терапия глюкокор­тикоидами. Для дифференциальной диагностики несахарного диабета необходимо исключение сахар­ного диабета и первичной полидипсии — состояния, которое отмечают чаще всего у больных с установ­ленным психическим заболеванием.

Методы обследования при несахарном диабете

Несахарный диабет подтверждается в том случае, если при повышенном плазменном осмотическом давлении (т.е. >300 мОсм/кг) в сыворотке не оп­ределяется АДГ или пациент экскретирует некон­центрированную мочу (т.е. <600 мОсм/кг). Иногда одновременные пробы крови и мочи подтверждают диагноз или опровергают его, если показывают ос­мотическое давление мочи >600 мОсм/кг. Но чаще необходим динамический тест. Большинство лабо­раторных центров использует тест с сухоядением. Альтернативный тест — вливание гипертонического солевого раствора (5% солевого раствора) и измерение секреции АДГ в ответ на увеличение плазменного осмотического давления. У больных с центральным несахарным диабетом необходимо оценить функцию передней доли гипофиза и супраселлярную анатомию.

При первичной полидипсии моча может быть сильно разбавленной из-за хронического диуреза, который размывает градиент растворённого вещест­ва в петле Генле, но плазменное осмотическое давле­ние низкое, а не высокое. У пациентов с первичной

Тест с сухоядением

Используется для установления диагноза несахарного диабета и дифференциальной диагностики почечной и центральной форм.

Протокол

• Употребление жидкости до 07.30 утра в день теста не ограничено, но не давайте пациентам употреблять дополнительную жидкость «в запас» в ожидании лишения воды. Нельзя пить кофе, чай или курить в день проведе­ния теста.
• Никакой жидкости с 07.30 утра.
• С 30 следите за массой тела, осмотическим давле­нием плазмы и мочи.
• Значения массы тела, объёма мочи, осмотического давления мочи и плазмы и жажды по визуальной аналоговой шкале каждые 2 ч в течение 8 ч.
• Остановите тест, если пациент потерял более 3% от массы тела.
• Если осмотическое давление плазмы достигло >300 мОсм/кг и осмотическое давление мочи <600 мОсм/кг, то примените DDAVP
• Больным с полидипсией не следует применять десмопрессин (DDAVP), так как он предотвращает выделение воды и возникает риск тяжёлой водной интоксикации, если пациент продолжает пить избыточное количество жидкости.

При почечном несахарном диабете используют дополнительные тесты, в том числе определение содержания электролитов, кальция в плазме и ис­следование мочевыводящих путей.

Лечение несахарного диабета

Для лечения центрального несахарного диабета при­меняют дес-амино-дес-аспартат-аргинин-вазопрессин (десмопрессин, DDAVP), аналог АДГ с более длинным периодом полураспада. DDAVP обычно поступает в организм через слизистую оболочку носа. Препарат вводят в виде аэрозоля из дозатора или в виде капель в нос с использованием ручной дозиров­ки. Его также можно принимать в форме таблеток, хотя биодоступность пептидов после приёма внутрь очень низка и довольно непредсказуема. Тяжёлым больным DDAYP можно вводить в виде внутримы­шечных инъекций. Дозу DDAVP, необходимую для поддержания водного баланса пациента, подбирают в соответствии с плазменными концентрациями натрия и/или осмотическим давлением. Основная опасность — передозировка, приводящая к водной интоксикации и гипонатриемии. Недостаточная доза препарата приводит к развитию жажды и ком­пенсаторному увеличению употребления жидкости пациентом, если он в сознании. Идеальная доза при несахарном диабете предотвращает никтурию, но сохраняет некоторую степень полиурии перед приёмом следующей дозы (например, интраназальный спрей DDAVP в дозе 5 мкг утром и 10 мкг на ночь).

Полиурия при почечном несахарном диабете уменьшается при применении тиазидных диурети­ков (например, бендрофлуметиазид 2,5-5 мг/сут), амилорид (5-10 мг/сут) и НПВП (например, индометацин каждые 8 ч по 15 мг), хотя последние могут привести к ослаблению скорости клубочковой фильтрации.