Первичная оценка состояния ребенка с травмой

Первичная оценка состояния ребенка с травмой проходит несколько ступеней, так же, как и у взрослых пациентов, однако у детей есть ряд специфических аспектов принципа АВСDЕ. На­чальный осмотр преследует цель выявления и ле­чения жизнеопасных повреждений.

Первичная оценка состояния дыхательных путей и шейного отдела позвоночника у ребенка с травмой

При оценке состояния дыхательных путей необходимо прежде всего убедиться в их проходимости и, кроме того, обеспе­чить защиту шейного отдела позвоночника таким образом, чтобы в случае его повреждения недиагностированный перелом позвоночника в этом от­деле не вызвать непреднамеренной травмы спин­ного мозга.

Наиболее жизнеопасным повреждением дыхате­льных путей, требующим экстренной диагностики, является их обструкция. При этом абсолютно необходимо знание особенностей анатомии. Надсвязочное пространство у маленьких детей чрез­вычайно узкое, что обусловлено значительными размерами языка и большим количеством тонзил­лярной и аденоидной ткани. Гортань сама по себе небольшая, «мягкая» и локализуется на шее вы­соко и кпереди. Голосовые связки располагаются в переднезаднекаудальном направлении. Благода­ря выступающему затылку голова ребенка, ле­жащего на спине, обычно слегка согнута. Все эти факторы способствуют «открытию входа» в дыха­тельные пути, даже маленькие по размерам, в то время как излишнее сгибание или разгибание го­ловы в области шеи обусловливает закупорку ды­хательных путей.

Одним из первых мероприятий при первичной оценке состояния ребенка с трав­мой должно быть очищение дыхательных путей от крови, рвотных масс и иного содержимого. Глотку ребенка санируют путем осторожной аспирации. Как только дыхательные пути освобождены, начи­нают обязательную подачу кислорода, независимо от тяжести травмы.

Дыхательные пути «открывают» наклоном голо­вы слегка вперед в позицию «нюханья», что по­зволяет «вынести» гортань.

У ребенка, находящегося в бессознательном со­стоянии, можно использовать оральный воздуховод, который, однако, не следует применять, если пациент в сознании, так как это может способство­вать возникновению рвоты и аспирации желудоч­ного содержимого. Воздуховод вводят вдоль «спин­ки» языка.

У ребенка с сохраненным сознанием может быть использован назофарингеальный воздуховод соответствующего размера, проведенный до глотки, в чем необходимо удостовериться.

Если проходимость дыхательных путей возмож­но поддержать указанными методами, это позволя­ет далее достаточно достоверно оценить состояние дыхания ребенка. В том же случае, когда эти мето­ды не эффективны, либо если по данным анамнеза или обследования подозревается наличие повреж­дения, требующего ИВЛ, необходимо провести эндотрахеальную интубацию.

Трахея у маленьких детей короткая, длиной 5 см и растет так быстро, что к возрасту 1,5 лет достигает длины 7,5 см. Трахея и главные бронхи в детском возрасте — податливые и сдавливаемые структуры. Мембранный отдел трахеи тонкостен­ный и легко травмируемый. Как только ребенок перестает расти в длину, трахея и бронхи приобре­тают структурально и анатомически конфигура­цию, свойственную взрослым людям.

В случае необходимости проведения ИВЛ очень важно, чтобы эндотрахеальная трубка была соот­ветствующего размера. Эндотрахеальные трубки с манжетками у детей не используются в связи с тем, что податливые дыхательные пути могут повреждаться даже при низком давлении в ман­жетке. В какой-то степени роль этой манжетки играет перстневидное кольцо — наиболее узкая часть дыхательных путей ребенка. Эндотрахеаль­ная трубка, диаметр которой должен приблизи­тельно соответствовать толщине мизинца ребенка, должна свободно проходить через голосовые связ­ки. В противоположном случае, при введении ее с усилием, голосовые связки ребенка могут быть очень легко повреждены. При интубации и ИВЛ почти, как правило, возникает «утечка» воздуха, которую более желательно компенсировать увели­чением потока, а не путем использования более широкой, плотно вводимой трубки. Эндотрахеальную трубку не следует заводить в трахею слишком глубоко, поскольку при этом может быть заинтубирован главный бронх. Как только трубка прове­дена за голосовые связки и укреплена, следует обязательно прослушать аускультативно дыхание, особенно в подмышечных областях (не говоря уже о визуальном осмотре грудной клетки), дабы удо­стовериться в правильном стоянии трубки и соот­ветственно в адекватной вентиляции легких. Для подтверждения положения трубки производится рентгенограмма грудной клетки.

Контроль за состоянием шейного отдела позвоночника очень важен при первичной оценке состояние ребенка с травмой. Позвоночник ребенка, как и другие отделы скелета, имеет не столь плотную структу­ру, как у взрослых людей, и более гибок. Позвонки у детей клиновидно расширяются кпереди, межпоз­воночные соединения плоские, а связочный аппа­рат очень податлив. Переднеклиновидная конфи­гурация способствует возникновению ложного под­вывиха шейных позвонков, который встречается только и исключительно в детском возрасте.

При манипуляциях на дыхательных путях ре­бенка следует иметь в виду возможность поврежде­ния шейного отдела спинного мозга, которое может быть вызвано интенсивным сгибанием или разгибанием головы. Поэтому, если предполагает­ся наличие травмы шейного отдела позвоночника, то во время манипуляций на дыхательных путях должна осуществляться его мануальная иммоби­лизация « выпрямленном («в линию») положении. Для этого существуют различные приспособления, но они не всегда могут обеспечить полную иммо­билизацию.

Разнообразные виды травмы грудной клетки могут привести к следующим фатальным поражениям легких:

*   напряженный пневмоторакс

*   открытый пневмоторакс

*   массивный гемоторакс

*   тампонада сердца

*   «болтающаяся» грудная клетка (потеря каркасных свойств грудной клетки вследствие перелома грудины и/или ребер)

*   массивный ушиб легких.

Оценить состояние дыхания у ребенка с травмой бывает проще, чем у взрослых, благодаря меньшей толщине грудной стенки у детей. Обычный осмотр уже дает ценную информацию о характере рас­правления легких. Аускультацию грудной клетки лучше проводить в подмышечных областях, по­скольку они анатомически наиболее удалены от магистральных дыхательных путей. Очень важно применение мониторов, позволяющих точно опре­делить кислородную сатурацию и СО₂ конца выдо­ха. Эти мониторы должны быть подключены как можно раньше, при первичном осмотре.

Средостение ребенка очень мобильно, и даже не­большие изменения внутриплеврального давления приводят к его смещению в ту или другую сторо­ну. При значительном смещении возникает задер­жка венозного притока к сердцу. Таким образом, даже простой пневмоторакс, если он просмотрен, потенциально может стать гибельным для ребенка.

Пневмоторакс или гемоторакс требуют дрениро­вания плевральной полости. Напряженный пнев­моторакс, являющийся жизнеугрожающим состоя­нием, должен быть немедленно переведен в откры­тый, что лучше всего достигается декомпрессией плевральной полости с помощью иглы (с надетым на нес катетером), вводимой во втором межреберье но среднеключичной линии. Дренажная же трубка может быть поставлена несколько позже (но, разу­меется, чем раньше, тем лучше), в более подхо­дящих условиях. Открытый пневмоторакс (при проникающей травме) требует постановки трубки, после чего на рану накладывают повязку.

При «болтающейся» грудной клетке терапия у детей, как и у взрослых, должна быть направле­на на лечение ушиба легкого. Если в результате массивного ушиба нарушено дыхание, необходима эндотрахеальная интубация. При этом следует по­мнить, что небольшая но диаметру трубка может обтурироваться кровью, если не обеспечено адек­ватное увлажнение кислорода. При «болтающем­ся» сегменте самостоятельное дыхание иногда за­труднено из-за сильных болей. В таком случае по­казана межреберная блокада.

Оценка кровообращения при первичном осмотре ребенка с травмой

Оценка циркуляторного статуса требует знания физиологии сердечно-сосуди­стой системы, что способствует своевременной диа­гностике скрытого кровотечения, которое может привести к развитию гиповолемического шока.

Объем крови ребенка варьирует в зависимости от возраста. У новорожденного он составляет 90 мл/кг, уменьшаясь до 80 мл/кг к году жизни и достигая показателей взрослого человека (70 мл/кг) в раннем юношеском возрасте.

Реакция сердечно-сосудистой системы на гиповолемию у большинства людей возникает по од­ним и тем же законам, независимо от возраста. Разница отмечается лишь между реакцией у очень маленьких детей и взрослых пациентов средних лет, причем состоит она не столько в медиаторах, вступающих в действие при шоке, сколько в сосу­дах, обеспечивающих поддержание объема крови.

Наиболее простой и клинически легко измеряе­мый показатель реакции сосудистой системы на потерю 15-25% объема крови — тахикардия, со­провождающаяся прогрессивным снижением сер­дечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления (ПСС). Молодой орга­низм способен поддерживать относительно ста­бильное давление при нарастающей гиповолемии благодаря увеличению ПСС в результате адренер­гического сокращения артерий среднего и малого калибра в ответ на гиповолемию. С возрастом раз­вивается ишемическая болезнь сердца и атероскле­роз периферических сосудов, утрачивающих воз­можность сокращаться при потере объема крови. Поэтому у взрослых часто отмечается лишь незначительное повышение систолического давления, в то время как дети поддерживают нормальное давление до тех пор, пока потеря объема крови не превысит возможности периферических сосудов сокращаться. Обычно это происходит при потере 40% объема крови, когда констриктивная способ­ность сосудов тотально падает и давление быстро снижается.

«Органы первой важности» при гиповолемическом шоке — это сердце, мозг, почки и кожа. Каж­дый из них может быть использован для выявле­ния изменений объема циркулирующей крови.

Оценка циркуляторного статуса у ребенка с травмой включает в себя определение характера пульса на центральных и периферических сосудах, частоты сердечных сокращений, капиллярного наполнения, цвета кожи и перфузии. Важно также отмечать уровень сознания пациента. При тяжелом шоке для измерения диуреза необходимо поставить мо­чевой катетер.

Продолжающееся кровотечение должно быть остановлено непосредственным прижатием кровоточащего места. Этот простой способ предпочтительнее слепого наложения зажимов в ране в на­дежде на то, что в зажим попадет кровоточащий сосуд. Особенно большие трудности возникают при остановке внутрибрюшного кровотечения, свя­занного с переломом таза. В таких случаях опреде­ленную помощь может оказать применение специ­альной пневматической противошоковой одежды.

Как только кровотечение остановлено, продол­жают проведение мероприятий, направленных на восстановление объема. Если же кровотечение остановить не удается, показано оперативное вме­шательство— единственный способ прекращения кровопотери в подобной ситуации.

Тампонада сердца возникает в основном при проникающей травме грудной клетки и проявля­ется так же, как гиповолемический шок и напря­женный пневмоторакс. Поскольку перикард при этом заполнен кровью, возможность наполнения правой половины сердца ограничена, в результате падает сердечный выброс. Яремные вены расширя­ются, так как затруднен венозный возврат в пра­вую половину сердца (преднагрузка). Расширение яремных вен характерно и для напряженного пнев­моторакса, при котором оно связано с повышением внутриплеврального давления на стороне пораже­ния. Сердечные тоны становятся приглушенными, но триада Бека (сочетание повышенного ЦВД, ас­цита, а также рентгенологических и гемодинамических признаков гипокинезии сердца) отмечается редко. Лечение заключается в перикардиоцентезе иглой с надетым на нее катетером. Игла оставля­ется в перикардиальной полости на время транс­портировки больного в операционную.

Оценки характера повреждения нервной сис­темы при травме у ребенка

Реакция ребенка на повреждение ЦНС зна­чительно отнимается от таковой у взрослых. Ран­ние проявления неврологических расстройств включают апноэ, рвоту и потерю сознания. Эти симптомы отмечаются даже при нетяжелой трав­ме и в детском возрасте возникают чаще, чем у взрослых.

Поражения, вызванные первичной травмой, так­же имеют у детей свои особенности, как количественные, так и качественные. В детском воз­расте реже возникают суб- и эпидуральные гема­томы, в то время как простое сотрясение мозга очень часто и типично. Нередко развиваются субарахноидальные кровоизлияния, проявляющиеся обычно головной болью, ригидностью затылочных мышц и небольшими подъемами температуры.

Повреждение ЦНС может быть симулировано поражением других органов и систем. Например, нарушение сознания иногда отмечается при гиповолемии или гипоксии. Наиболее просто и до­стоверно определить, есть ли поражение ЦНС, можно с помощью проверки нарушенных функций в определенной последовательности со­гласно принципу ABCDE.

Неврологическая оценка больного при оказании первой помощи должна быть сосредоточена на двух основных показателях — уровне сознания и состоянии зрачков. Шкала (тяжести) комы, раз­работанная в Глазго (ШКГ), обычно не применя­ется при оказании первой помощи- Уровень созна­ния может быть оценен с использованием мнемо­нической схемы AVPU:

А = Alert — оживленный и ориентированный V = Verbal — реагирует на слова Р = Painful — реагирует на боль U = Unresponsive — отсутствие реакции. Состояние и реакция зрачков оцениваются путем осмотра их при ярком освещении.

Лечение первичного поражения ЦНС начинается лишь после оказания первоочередной помощи но схеме ABCDE. Легкое повреждение головы может значительно усугубиться, если его лечением зани­маются до того, как произведена оценка состояния дыхательных путей, спонтанной вентиляции, цир­куляции и осуществлены необходимые мероприя­тия по устранению выявленных нарушений.

Как уже говорилось, всегда важно у любого ре­бенка с травмой предполагать возможность нали­чия множественных повреждений.И хотя ЦНС при травме страдает особенно часто, и именно ее поражение является главной причиной смерти де­тей, тем не менее при травме головы необходимо сначала убедиться в том, что мозг хорошо перфузируется достаточно оксигенированной кровью. Поэтому раннее лечение первичной травмы голо­вы заключается прежде всего в лечении поврежде­ний других органов и систем, способных привести к гипоксии и/или гиповолемии.

Общая оценка состояния ребенка при травме

Полная оценка характера травмы не может быть проведена адекватно, пока ребенок в одежде. Всю одежду следует удалить очень быстро, при первом же осмотре. Важно при этом обратить внимание на температуру в реанимационной палате. Гипотер­мия часто вызывается ятрогенно, когда больного раздевают в холодном помещении или переливают растворы, имеющие температуру ниже температу­ры тела ребенка. И хотя обсуждение проблемы ги­потермии находится за пределами задач этой гла­вы, необходимо все же подчеркнуть, что эффектив­ная реанимация трудна, а порой паже невозможна, если ребенок находится в состоянии гипотермии. Поэтому использование теплых растворов для ин­фузии и соответствующая температура в помеще­нии, где проводится реанимация, — основа как для адекватной первой помощи, так и для дальнейшего лечения.

Рентгенологическое обследование при первичной оценке состояние ребенка с травмой

Три рентгенограммы имеют наиболее важное значение, а потому должны быть сделаны, если позволяет время, при оказании пер­вой помощи. Это боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника с подтягиванием рук вниз та­ким образом, чтобы хорошо были видны все шей­ные и первый грудной позвонки; рентгенограмма грудной клетки, особенно если больной интубирован или уже поставлена дренажная трубка в плевральную полость; и рент­генограмма брюшной полости, на которой, кроме всего прочего, следует обратить пристальное вни­мание на кости таза.

Повторная оценка для определения эффективности проводимой терапии. Как только ока­зана первая помощь, необходимо и, более того, жизненно важно повторно оценить имеющиеся на­рушения. При этом вновь соблюдается принцип АВСDЕ, помогающий убедиться н сом, что прово­димая реанимация адекватно решает проблемы, связанные с дыхательными путями, дыханием и циркуляцией. Если нарушения, на ликвидацию которых направлена первая помощь, сохраняются, то переход ко второму этапу обследования больно­го не разумен. Некоторые повреждения, выявлен­ные при первичной оценке состояния ребенка с травмой, могут быть корриги­рованы только в операционной, хирургическими методами.